Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie
Die arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (engl. arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia, ARVC/D) ist eine genetische Kardiomyopathie, die überwiegend den rechten Ventrikel betrifft. Bei der ARVC kommt es zum sukzessiven Verlust von Myokardzellen, die durch Fett und Fibrosegewebe ersetzt werden. Dieser Prozess beginnt im Epikard und bewegt sich nach und nach auf das Endokard zu. Mit fortschreitender Einlagerung von Fett und Bindegewebe wird die Ventrikelwand dünner und der Ventrikel beginnt sich zu dilatieren. Etwa 50% der Fälle weisen eine biventrikuläre Kardiomyopathie auf, obwohl die Krankheit im linken Ventrikel weniger ausgeprägt ist. Selten ist der Zustand nur auf den linken Ventrikel beschränkt. Eine ARVC geht mit einem stark erhöhten Risiko für ventrikuläre Tachykardien und plötzlichen Herzstillstand einher. Die Krankheit ist eine der häufigsten Ursachen für einen plötzlichen Herzstillstand bei Jugendlichen und Sportlern (hypertrophe Kardiomyopathie ist die häufigste Ursache).
Genetische Mutationen bei ARVC
Mindestens 13 Gene wurden mit der ARVC in Verbindung gebracht. Die meisten davon sind Gene, die für desmosomale Proteine kodieren. Das Desmosom ist eine Komponente der interkalierten Scheibe, die Myokardzellen mechanisch und elektrisch miteinander verbindet. Die meisten Mutationen werden autosomal-dominant mit variabler Penetranz und Expressivität vererbt. Rezessive Formen existieren, obwohl sie selten sind (Naxos-Krankheit, Carvajal-Syndrom). Die Prävalenz der ARVC liegt in Europa zwischen 0,02 und 0,05% (Corrado et al). Die ARVC verläuft bei Männern schwerwiegender, der Grund dafür ist unbekannt.
Genmutationen können bei etwa 60% der Personen mit ARVC bestätigt werden. Mutationen im desmosomalen Gen PKP2 sind am häufigsten. Mutationen in nicht-desmosomalen Genen sind seltener. Die folgenden Gene sind mit der ARVC assoziiert:
Klinische Merkmale der ARVC
Eine ARVC bleibt in der Regel während der Kindheit und Jugend asymptomatisch und die Symptome beginnen erst zwischen dem zweiten und vierten Lebensjahrzehnt. Der rechte Ventrikel kann in der Echokardiographie und im Herz-MRT während der ersten zwei Lebensjahrzehnte ebenfalls funktionell und morphologisch normal erscheinen.
Die häufigste Erstmanifestation ist Herzklopfen oder eine Synkope. Die ARVC kann jedoch auch eine ventrikuläre Tachykardie verursachen, die in jedem Alter in ein Kammerflimmern übergehen kann. Körperliche Aktivität oder jede andere Aktivität, die eine adrenerge Stimulation verursacht, erhöht das Risiko von Synkopen, ventrikulären Arrhythmien und plötzlichem Herzstillstand.
Die ARVC kann in jedem Alter eine ventrikuläre Tachykardie, ventrikuläre Fibrillation und einen plötzlichen Herzstillstand verursachen. Herzklopfen, Synkope oder Herzstillstand — insbesondere während körperlicher Aktivität — bei einem jungen Erwachsenen mit T-Welleninversionen in V1—V4 oder anderen EKG-Veränderungen (siehe unten) sollten zu einem Verdacht auf ARVC führen.
Der allmähliche Verlust des Myokards führt zu einer ventrikulären Dilatation und einer Rechtsherzinsuffizienz. Eine biventrikuläre Herzinsuffizienz ist seltener.
EKG bei ARVC
- T-Welleninversion in Ableitungen V1 bis V4
- Epsilon-Welle, eine späte Depolarisation (Potential), die zwischen dem Ende des QRS-Komplexes und dem Beginn der T-Welle in den Ableitungen V1 und V2 auftritt (Abbildung 1)
- Terminal activation duration (TAD), definiert als das Intervall zwischen dem Nadir (tiefster Punkt) der S-Welle und dem Ende der Depolarisation, ist verlängert (>55 ms in V1-V2). Siehe Abbildung 2.
- Epsilon-Welle und verlängerter TAD deuten stark auf eine ARVC hin
- Niedervoltage in den Extremitätenableitungen
- Patienten mit ARVC weisen häufige ventrikuläre Extrasystolen (VES) auf, die zu einer monomorphe ventrikuläre Tachykardie (VT) führen können
- Die ventrikuläre Tachykardie bei ARVC hat eine Linksschenkelblock-Morphologie mit negativen T-Wellen in V1 bis V4
- VES und ventrikuläre Tachykardien können durch körperliche Anstrengung (adrenerge Stimulation) hervorgerufen werden
Abbildung 1. Epsilon-Welle und TAD auf dem Elektrokardiogramm (EKG).
Echokardiographie bei ARVC
Die Echokardiographie zeigt eine globale rechtsventrikuläre Dilatation. Der linke Ventrikel und das Septum bleiben in der Regel verschont. Regionale Wandbewegungsstörungen — also Hypokinesien, Dyskinesien und Akinesien — können ebenfalls auftreten. Bei ausgeprägtem Myokardersatz durch Fett und Bindegewebe kann sich ein ventrikuläres Aneurysma entwickeln.
Die Echokardiographie ist für die Visualisierung des rechten Ventrikels suboptimal, daher ist die kardiale Magnetresonanztomographie (MRT) das bevorzugte bildgebende Verfahren. Eine Einschätzung des Fibrosegrades ist mittels Gadolinium-Kontrastgabe möglich.
Differentialdiagnosen zur ARVC
- Idiopathische RVOT-VT (Ventrikuläre Tachykardie aus dem RVOT)
- Sarkoidose
- Angeborene Herzfehler mit rechtsventrikulärer Belastung
Diagnosekriterien der ARVC
Die Diagnose basiert auf der Klinik, EKG, genetischen Analysen und Herz-MRT. Die aktuellen Kriterien (von ESC, AHA, ACC unterstützt) verwenden Haupt- und Nebenkriterien, die in 6 Kategorien unterteilt sind. Basierend auf den Ergebnissen kann die Wahrscheinlichkeit einer ARVC dann als möglich, grenzwertig oder definitiv eingestuft werden:
- Definitive ARVC: 2 Hauptkriterien oder 1 Haupt- und 2 Nebenkriterien, oder 4 Nebenkriterien aus verschiedenen Kategorien
- Grenzwertige ARVC: 1 Haupt- und 1 Nebenkriterium oder 3 Nebenkriterien aus verschiedenen Kategorien
- Mögliche ARVC: 1 Hauptkriterium oder 2 Nebenkriterien aus verschiedenen Kategorien
Tabelle 1. Diagnosekriterien der ARVC
Die Kategorien sind von 1 bis 6 durchnummeriert.
- KATEGORIE 1: Globale oder regionale Dysfunktion und strukturelle Veränderung†
Tabelle nach Marcus et al.
Die Diagnose einer arrhythmogenen rechtsventrikulären Kardiomyopathie (ARVC) wird als bestätigt angesehen, wenn der Patient zwei Hauptkriterien erfüllt, ein Haupt- und ein Nebenkriterium oder vier Nebenkriterien aus verschiedenen Kategorien. Die Diagnose gilt als grenzwertig, wenn der Patient ein Haupt- und ein Nebenkriterium oder drei Nebenkriterien aus verschiedenen Kategorien erfüllt. Die Diagnose wird wie möglich klassifiziert, wenn der Patient ein Haupt oder zwei Nebenkriterien aus verschiedenen Kategorien erfüllt.
† Hypokinesie ist in dieser oder nachfolgenden Definitionen der regionalen rechtsventrikulären Wandstörungen für die vorgeschlagenen modifizierten Kriterien nicht enthalten.
‡ Eine pathogene Mutation ist eine mit ARVC assoziierte DNA-Veränderung, die das kodierte Protein verändert oder voraussichtlich verändern wird, in einer großen Kontrollpopulation ohne ARVC nicht beobachtet oder selten ist und entweder die Struktur oder Funktion des Proteins verändert oder dies vorhergsagt wird, oder eine Verbindung zum Krankheitsphänotyp in einem umfassnden Stammbaum gezeigt hat (d.h. einem Stammbaum, der schlüssige Beweise für eine mendelsche Vererbung des Krankheitsphänotyps liefert).
Behandlung der ARVC
Die Behandlung von ARVC konzentriert sich hauptsächlich auf die Prävention eines plötzlichen Herzstillstands. Es gibt keine randomisierten kontrollierten klinischen Studien, die für den Einsatz von Antiarrhythmika sprechen würden. Betablocker fehlen antiarrhythmischen Wirkungen, werden aber den meisten Patienten mit ARVC aufgrund ihrer Fähigkeit, die Wirkung einer adrenergen Stimulation am Herzen zu reduzieren, immer noch verschrieben. Ein ICD sollte bei Patienten mit Synkope, linksventrikulärer Dysfunktion oder Risikofaktoren für einen plötzlichen Herzstillstand in Betracht gezogen werden. Die Rechtsherzinsuffizienz wird als HFREF (Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion) behandelt.
