Definition und Pathophysiologie
Die Diagnose eines akuten Myokardinfarkts (MI) stellt eine klinische Diagnose dar, die auf der Integration von Patientensymptomen, EKG-Veränderungen und hochsensitiven biochemischen Markern sowie auf Erkenntnissen aus verschiedenen bildgebenden Verfahren beruht. Konzeptionell hat sich die grundlegende Bedeutung des Begriffs "Myokardinfarkt" nicht verändert, auch wenn neue sensitivere Methoden zur Diagnosestellung entwickelt wurden.
Pathophysiologisch ist ein Myokardinfarkt durch eine akute myokardiale Ischämie in Kombination mit einer akuten myokardialen Schädigung definiert. Eine myokardiale Schädigung liegt vor, wenn erhöhte kardiale Troponinwerte (cTn) mit mindestens einem Wert oberhalb des 99. Perzentils der oberen Referenzgrenze (URL) nachweisbar sind. Diese Schädigung gilt als akut, wenn die cTn-Werte ansteigen und/oder abfallen.
Ein Myokardinfarkt unterscheidet sich von einer reinen myokardialen Schädigung durch das Vorliegen einer myokardialen Ischämie. Eine nicht-ischämische myokardiale Schädigung kann durch verschiedene kardiale Erkrankungen (wie etwa eine Myokarditis) oder nicht-kardiale Zustände (wie etwa eine Niereninsuffizienz) verursacht werden. Fehlen Hinweise auf eine myokardiale Ischämie, sollte die Diagnose einer myokardialen Schädigung gestellt werden. Diese Diagnose kann in eine Myokardinfarkt-Diagnose geändert werden, falls die weitere Evaluation entsprechende Kriterien erfüllt.
Die klinische Klassifikation teilt den Myokardinfarkt in fünf Subtypen auf:
Typ 1 MI: Wird durch eine atherothrombotische koronare Herzkrankheit (KHK) verursacht und meist durch eine Plaque-Ruptur oder -Erosion ausgelöst. Der dynamische thrombotische Anteil kann zu distalen koronaren Embolisationen und konsekutiver Myozytennekrose führen. Eine Plaque-Ruptur kann zudem durch eine intraluminale Thrombose oder durch eine Einblutung in das Plaque-Gewebe kompliziert werden. Der postmortale Nachweis eines Atherothrombus in dem den Infarkt versorgenden Koronararterienast oder einer makroskopisch großen, zirkumskripten Nekrose erfüllt die Kriterien für einen Typ 1 MI unabhängig von den cTn-Werten.
Typ 2 MI: Liegt vor, wenn es Hinweise auf ein Ungleichgewicht zwischen myokardialem Sauerstoffangebot und -bedarf gibt, das nicht mit einer akuten Atherothrombose in Zusammenhang steht.
Typ 3 MI: Betrifft den kardialen Tod bei Patienten mit Symptomen, die auf eine myokardiale Ischämie hindeuten, sowie mutmaßlich neuen ischämischen EKG-Veränderungen, bevor cTn-Werte überhaupt verfügbar oder pathologisch werden.
Typ 4a MI: Bezeichnet einen Myokardinfarkt im Zusammenhang mit einer perkutanen Koronarintervention (PCI).
Typ 4b MI und Typ 4c MI: Ein Typ 4b MI liegt bei einer Stentthrombose vor, ein Typ 4c MI bei einer Restenose. Beide erfüllen jeweils die Kriterien eines Typ 1 MI.
Typ 5 MI: Bezeichnet einen Myokardinfarkt im Zusammenhang mit einer aortokoronaren Bypass-Operation (CABG).
Klinisches Bild und Symptome
Die Diagnosestellung eines akuten Myokardinfarkts erfordert zwingend das Vorliegen von klinischen Symptomen der myokardialen Ischämie oder entsprechenden objektiven Befunden. Das klinische Bild umfasst klassischerweise Symptome, die auf eine myokardiale Ischämie hindeuten. Für die Einordnung in die Subtypen ist die klinische Präsentation maßgeblich: So erfordert die Diagnose eines Typ 3 MI beispielsweise Symptome, die mit einer myokardialen Ischämie vereinbar sind, die vor dem Tod und vor der Verfügbarkeit von Troponinwerten auftreten.
Beurteilung und klinische Untersuchung
Die Diagnose eines Myokardinfarkts anhand der universellen Definition erfordert die sorgfältige Integration klinischer Befunde, EKG-Muster, Labordaten, bildgebender Verfahren und gelegentlich pathologischer Befunde. Alle Befunde müssen im zeitlichen Kontext des vermuteten Ereignisses betrachtet werden.
Besondere Bedeutung kommt der Differenzialdiagnose zwischen einer nicht-ischämischen myokardialen Schädigung und den verschiedenen Subtypen des Myokardinfarkts zu. Bei Patienten mit erhöhten cTn-Werten muss der Kliniker entscheiden, ob eine nicht-ischämische Schädigung oder ein Myokardinfarkt vorliegt. Ergibt die weitere Diagnostik keine Evidenz für eine myokardiale Ischämie, ist die Diagnose einer myokardialen Schädigung beizubehalten.
Diagnostik
Elektrokardiogramm (EKG)
Das EKG ist ein zentrales diagnostisches Kriterium. Neue ischämische EKG-Veränderungen oder die Entwicklung pathologischer Q-Zacken sind wesentliche Bestandteile der Diagnosekriterien. Für die klinische Einordnung eines Typ 1 MI ist es essenziell, die EKG-Befunde zu integrieren, um den Infarkt in einen STEMI (ST-Hebungs-Infarkt) oder NSTEMI (Nicht-ST-Hebungs-Infarkt) zu klassifizieren und so die angemessene Therapie gemäß den aktuellen Leitlinien zu etablieren.
Bei prozedural bedingten Infarkten (Typ 4a) gelten neue ischämische EKG-Veränderungen als spezifisches Kriterium, das ausschließlich für den Typ 4a MI (im Gegensatz zum Typ 5 MI) relevant ist. Die isolierte Entwicklung neuer pathologischer Q-Zacken erfüllt die Kriterien für einen Typ 4a oder Typ 5 MI, wenn die cTn-Werte erhöht sind und ansteigen, aber die vorgegebenen Schwellenwerte für PCI oder CABG noch nicht erreichen.
Bildgebung
Bildgebende Verfahren liefern wichtige Kriterien für die Diagnosestellung. Der Nachweis eines neuen Verlusts an vitalem Myokard oder einer neuen regionalen Wandbewegungsstörung in einem Muster, das mit einer ischämischen Ätiologie vereinbar ist, bestätigt das Vorliegen eines Infarkts. Dies gilt sowohl für die Typen 1, 2 und 3 als auch als alternatives Kriterium für die prozedural bedingten Typen 4a und 5.
Angiographie und Autopsie
Der angiographische Nachweis eines Koronarthrombus erfüllt die Kriterien für einen Myokardinfarkt (ausgenommen Typ 2 und 3). Bei prozedural bedingten Infarkten können angiographische Befunde wie eine Koronardissektion, der Verschluss einer großen epikardialen Arterie oder eines Bypassgrafts, ein Seitenastverschluss mit Thrombus, die Unterbrechung von Kollateralflüssen oder distale Embolisationen die Diagnose sichern. Postmortem kann der Nachweis eines prozedural bedingten Thrombus die Kriterien für einen Typ 4a MI erfüllen oder, bei Assoziation mit einem Stent, für einen Typ 4b MI.
Biomarker und Laborbefunde
Der Nachweis einer myokardialen Schädigung basiert auf kardialem Troponin (cTn). Eine akute Schädigung liegt vor, wenn ein Anstieg und/oder Abfall der cTn-Werte mit mindestens einem Wert oberhalb des 99. Perzentils der URL nachgewiesen wird. Die Verwendung von High-Sensitivity-cTn-Assays (hs-cTn) zur Diagnose prozeduraler Infarkte (Typ 4a und 5) ist ein aktives Forschungsgebiet. Da viele hs-cTn-Assays weite dynamische Bereiche aufweisen, könnten für verschiedene Assays unterschiedliche Kriterien erforderlich sein. Es konnte jedoch gezeigt werden, dass die optimalen hs-cTnT-Schwellenwerte zur Vorhersage kardiovaskulärer Ereignisse nach 30 Tagen und 1 Jahr sehr nah an dem Fünffachen-Anstieg liegen, der in der Dritten Universellen Definition vorgeschlagen wurde. Aus Mangel an neuen wissenschaftlichen Evidenz, die bessere Kriterien für diese Subtypen identifiziert, werden die bestehenden Kriterien beibehalten.
Für die prozedural bedingten Myokardinfarkte gelten spezifische Biomarker-Kriterien:
| Szenario | Typ 4a MI (PCI) | Typ 5 MI (CABG) |
|---|---|---|
| Normaler cTn-Ausgangswert | cTn-Anstieg > 5 × 99. Perzentil URL | cTn-Anstieg > 10 × 99. Perzentil URL |
| Erhöhter, aber stabiler (≤ 20% Variation) oder fallender cTn-Ausgangswert | cTn-Anstieg > 20% gegenüber dem Ausgangswert, und der absolute Wert muss > 5 × 99. Perzentil URL erreichen. | cTn-Anstieg > 20% gegenüber dem Ausgangswert, und der absolute Wert muss > 10 × 99. Perzentil URL erreichen. |
Ein isolierter postprozeduraler Anstieg der cTn-Werte reicht aus, um eine prozedurale myokardiale Schädigung zu diagnostizieren, genügt jedoch nicht für die Diagnose eines Typ 4a MI.
Therapie und Management
Die exakte Klassifizierung des Myokardinfarkts ist die Grundlage für Empfehlungen zu weiteren diagnostischen Tests, Lebensstiländerungen, Behandlung und Prognose. Für den Typ 1 MI ist die Einordnung in STEMI oder NSTEMI mittels ECG essenziell, um die entsprechende Therapie gemäß den aktuellen Leitlinien zu etablieren. Das Quellmaterial enthält keine detaillierten Angaben zu spezifischen medikamentösen Dosierungen oder konkreten therapeutischen Interventionen für die akute oder langfristige Behandlung der einzelnen Myokardinfarkt-Typen.
Leitlinienempfehlungen
Das Dokument der Vierten Universellen Definition des Myokardinfarkts (2018) wurde von der Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF) Task Force erstellt. Es repräsentiert die gemeinsame Sichtweise dieser Fachgesellschaften und wurde nach sorgfältiger Abwägung der wissenschaftlichen und medizinischen Erkenntnisse sowie der zum Zeitpunkt der Veröffentlichung verfügbaren Evidenz erstellt. Fachkräfte des Gesundheitswesens werden ermutigt, dieses Konsensdokument bei der Ausübung ihrer klinischen Urteilskraft sowie bei der Festlegung und Umsetzung präventiver, diagnostischer oder therapeutischer medizinischer Strategien vollständig zu berücksichtigen. Das Dokument ersetzt jedoch nicht die individuelle Verantwortung der Gesundheitsfachkräfte, angemessene und genaue Entscheidungen unter Berücksichtigung des Gesundheitszustands jedes Patienten zu treffen.
Prognose und Nachsorge
Die Revision der Definition des Myokardinfarkts hat weitreichende Implikationen für Individuen, Fachkräfte des Gesundheitswesens und die Gesellschaft. Eine vorläufige oder endgültige Diagnose ist die Grundlage für die Beratung des Patienten bezüglich weiterer diagnostischer Tests, Lebensstiländerungen, Therapie und Prognose.
Die Diagnose eines Myokardinfarkts ist mit Konsequenzen für Patienten und ihre Familien hinsichtlich des psychologischen Status, der Lebens- und Krankenversicherung, der beruflichen Laufbahn sowie des Führerscheins und der Pilotenlizenz verbunden. Auf gesellschaftlicher Ebene beeinflusst die Diagnose die diagnosebezogene Kodierung, die Krankenhausvergütung, statistische Gesundheitsdaten, Krankschreibungen und die Feststellung von Behinderungen.
Moderne Gesundheitssysteme nutzen zunehmend elektronische Patientenakten, in denen medizinische Informationen eingegeben, kuratiert und zu einem späteren Zeitpunkt abrufbar sind. Die zukünftige Nutzung dieser elektronischen Akten als epidemiologisches und Forschungsinstrument erfordert Bemühungen, die Genauigkeit der Diagnose eines akuten MI zu verifizieren, anstatt lediglich die administrativen und Abrechnungszwecken dienenden kodierten Diagnosen zu akzeptieren. Die Schaffung eines berechenbaren Phänotyps des MI (kategorisiert in die Typen 1 bis 5) erfordert die Eingabe von Informatikern und Experten. Um institutionelle Vergleiche zuverlässig zu ermöglichen und epidemiologische Trends zu verfolgen, ist ein konsistenter Ansatz bei der Erfassung der Biomarker-Assays erforderlich. Idealiter sollten die verwendeten Assays, die 99. Perzentil der URL und die vollständige Sequenz der gemessenen Werte zur Erkennung von Anstieg und Abfall dokumentiert werden.
