ABC-Score für Massivtransfusion

Klinischer Hintergrund

Beim schweren Trauma ist die Blutung die führende Ursache vermeidbarer Todesfälle, und die frühe Aktivierung eines Massivtransfusionsprotokolls verbessert das Überleben. Die Schwierigkeit liegt darin zu erkennen, wer tatsächlich eine Massivtransfusion benötigen wird, bevor Laborbefunde und Bildgebung vorliegen. Die Entscheidung muss innerhalb von Minuten nach Aufnahme fallen, und sowohl zu viel als auch zu wenig hat Folgen: Eine unnötige Aktivierung verschwendet Blutprodukte und Ressourcen, eine verzögerte kostet Leben.

Der ABC-Score wurde eigens für diese Entscheidung konstruiert: mit vier bei Aufnahme am Krankenbett verfügbaren Variablen rasch auf einen Massivtransfusionsbedarf zu screenen. Der Score soll die klinische Beurteilung nicht ersetzen, sondern eine strukturierte Grundlage dafür liefern, wann ein Massivtransfusionsprotokoll aktiviert wird.

Berechnung des ABC

Der ABC-Score besteht aus vier binären Variablen zu je 0 oder 1 Punkt:

$$\text{ABC} = \text{penetrierend} + \mathbb{1}(\text{SBP} \leq 90) + \mathbb{1}(\text{HF} \geq 120) + \text{positiver FAST}$$

wobei $\text{penetrierend}$ einen penetrierenden Verletzungsmechanismus bezeichnet, $\text{SBP}$ den systolischen Blutdruck in der Notaufnahme, $\text{HF}$ die Herzfrequenz in der Notaufnahme und $\text{positiver FAST}$ eine positive fokussierte Sonographie beim Trauma. Die Summe kann 0 bis 4 betragen. Ein Wert von 2 oder mehr gilt als positives Screening.

Die Ableitungskohorte bestand aus 596 erwachsenen Traumapatientinnen und -patienten, die zwischen Juli 2005 und Juni 2006 direkt vom Unfallort in ein US-amerikanisches Level-I-Traumazentrum in Nashville gebracht wurden [1]. Die Massivtransfusion war als 10 oder mehr Erythrozytenkonzentrate innerhalb von 24 Stunden definiert und trat in 12,4 % der Fälle auf. In dieser Kohorte erreichte der ABC-Score eine AUROC von 0,842 und war damit komplexeren Scores wie TASH (0,842) und McLaughlin (0,846) vergleichbar [1]. An der Schwelle von 2 Punkten betrugen die Sensitivität 75 % und die Spezifität 86 %, mit 85 % korrekt klassifizierten Fällen [1].

Interpretation in der Praxis

Die Schwelle von 2 Punkten ist die positive Screening-Grenze des Rechners. Wichtig ist, dass eine Punktzahl unter 2 eine Massivtransfusion nicht ausschließt. Die Sensitivität an dieser Schwelle betrug in der Ableitungskohorte 75 %, das heißt, eine von vier Personen mit tatsächlichem Massivtransfusionsbedarf wird vom Score übersehen [1]. Klinische Beurteilung, Mechanismus, Anamnese und Verlauf müssen stets einfließen.

Validierung und Testgüte

In einer großen externen Validierung am deutschen TraumaRegister DGU (5147 Patientinnen und Patienten, davon 95 % mit stumpfem Trauma, Massivtransfusion bei 5,6 %) schnitt der ABC-Score schlechter ab als in der Ableitung [2]. Die AUC des ABC lag unter der von TASH (0,889), PWH (0,860) und Vandromme (0,840), und die Autoren schlossen, dass gewichtete und komplexere Systeme einfache ungewichtete Modelle wie ABC übertreffen [2]. Die Studie war von stumpfem Trauma dominiert, was sich von der Ableitungskohorte unterscheidet, in der der Anteil penetrierender Traumata vermutlich höher war, wie es für US-amerikanische Traumazentren typisch ist.

Im Schweizer Traumaregister (13 222 Patientinnen und Patienten mit schwerem Trauma, ISS 16 oder höher) war die Diskrimination des ABC-Scores für die Massivtransfusion noch geringer: c-Statistik 0,66 (95 % KI 0,64 bis 0,69) im präklinischen Einsatz [3]. An der Schwelle von 2 Punkten betrug die Sensitivität für den frühen Tod (innerhalb von 24 Stunden) nur 10 %, das heißt, 90 % der früh Verstorbenen hatten einen ABC-Score unter 2 [3]. Die Spezifität lag bei 90 % oder darüber, sodass der Score ein hohes Risiko relativ gut bestätigt, eine schwere Blutung aber schlecht ausschließt. Die Autoren schlossen, dass ABC, TASH und der Schockindex allesamt eine zu geringe Sensitivität haben, um als Instrument zum Ausschluss einer lebensbedrohlichen Blutung zu dienen [3].

Die Kalibrierung konnte für ABC in der Schweizer Studie nicht bewertet werden, da der Score keine Wahrscheinlichkeitsschätzung, sondern nur ein binäres Screening liefert [3].

Limitationen

Der ABC-Score beruht ausschließlich auf vier Variablen und ignoriert mehrere für das Blutungsrisiko bedeutsame Faktoren: Alter, Koagulopathie, Laktat, Basenüberschuss, Hämoglobinwert und das Verletzungsmuster im Detail. Der Score ist für erwachsene Traumapatientinnen und -patienten ausgelegt und darf weder bei Kindern noch bei Schwangeren oder bei nicht traumatischer Blutung angewandt werden.

Die vielleicht wichtigste Limitation ist die Sensitivität. In externen Kohorten, besonders bei Dominanz stumpfer Traumata, übersieht der ABC-Score an der Schwelle von 2 Punkten einen erheblichen Anteil derjenigen, die tatsächlich eine Massivtransfusion benötigen [2, 3]. Der Score kann daher nicht als Ausschlussinstrument dienen. Wer einen ABC-Score von 0 oder 1 hat, kann dennoch schwer bluten, und der klinische Verdacht muss die Aktivierung unabhängig von der Punktzahl steuern.

Eine weitere Einschränkung ist, dass der FAST präklinisch oder bei Aufnahme in kleineren Kliniken nicht immer verfügbar oder auswertbar ist, wodurch der Score auf drei Variablen reduziert wird und die Testgüte weiter sinkt.

Quellen

1. Nunez TC, Voskresensky IV, Dossett LA, et al. Early prediction of massive transfusion in trauma: simple as ABC (assessment of blood consumption)? J Trauma 2009. PMID: 19204506
2. Brockamp T, Nienaber U, Mutschler M, et al. Predicting on-going hemorrhage and transfusion requirement after severe trauma: a validation of six scoring systems and algorithms on the TraumaRegister DGU. Crit Care 2012. PMID: 22818020
3. Costa A, Carron PN, Zingg T, et al. Early identification of bleeding in trauma patients: external validation of traumatic bleeding scores in the Swiss Trauma Registry. Crit Care 2022. PMID: 36171598