ACC/AHA-Stadieneinteilung der Herzinsuffizienz

Klinischer Hintergrund

Die Herzinsuffizienz entwickelt sich entlang eines Kontinuums von der Risikofaktorexposition über die asymptomatische strukturelle Herzerkrankung bis zur symptomatischen und schließlich refraktären Insuffizienz. Die Entscheidung, der das Instrument dient, ist die Frage, wo auf diesem Kontinuum eine Person steht, denn davon hängt ab, welche präventiven und therapeutischen Maßnahmen indiziert sind. Ohne strukturierte Einteilung neigt die klinische Aufmerksamkeit dazu, sich auf Personen mit bereits manifester Insuffizienz zu richten und die große Gruppe mit Risikofaktoren oder präklinischer Herzerkrankung zu übersehen, bei der die Progression verzögert oder verhindert werden kann.

Die ACC/AHA-Stadieneinteilung wurde 2001 eingeführt und in den Leitlinien von 2013 und 2022 überarbeitet. Die jüngste Revision ergänzte erhöhte Biomarker (natriuretische Peptide und Troponine) als Kriterium für Stadium B und änderte die Terminologie zu „at risk“ (Stadium A) beziehungsweise „pre-HF“ (Stadium B) [1].

Anwendung der ACC/AHA-Stadieneinteilung der Herzinsuffizienz

Die Einteilung ist hierarchisch und einseitig gerichtet. Das höchste zutreffende Stadium wird nach folgendem Algorithmus vergeben:

$$\text{Stadium} = \begin{cases} A & \text{wenn Risikofaktoren vorliegen, aber keine strukturelle Auffälligkeit und keine Symptome} \ B & \text{wenn strukturelle Herzerkrankung, verminderte EF oder erhöhte Biomarker/Füllungsdrücke ohne Symptome vorliegen} \ C & \text{wenn aktuelle oder frühere Symptome/Zeichen einer Herzinsuffizienz vorliegen} \ D & \text{wenn eine fortgeschrittene/refraktäre Herzinsuffizienz mit Bedarf an spezialisierten Maßnahmen vorliegt} \end{cases}$$

Risikofaktoren für eine Herzinsuffizienz umfassen Hypertonie, Diabetes, koronare Herzkrankheit, Adipositas, Exposition gegenüber kardiotoxischen Substanzen und eine familiäre Belastung für Kardiomyopathien. Zu den strukturellen/funktionellen Auffälligkeiten des Stadiums B zählen eine verminderte Ejektionsfraktion (EF <50 %), eine linksventrikuläre Hypertrophie, eine Vorhofvergrößerung, erhöhte Füllungsdrücke oder erhöhte natriuretische Peptide (BNP $\geq$ 35 ng/L, NT-proBNP $\geq$ 125 ng/L) beziehungsweise ein hochsensitives Troponin über der 99. Perzentile [2]. Stadium C setzt aktuelle oder frühere Symptome oder Zeichen einer Herzinsuffizienz voraus. Stadium D ist durch eine refraktäre Insuffizienz definiert, die Inotropika, eine mechanische Kreislaufunterstützung, eine Transplantation oder palliative Versorgung erfordert [1].

Die Grundlage ist keine einzelne Kohortenstudie, sondern eine konsensusbasierte Leitlinie. Die Leitlinie von 2022 fasste die Evidenz einer systematischen Literatursuche in MEDLINE, EMBASE, Cochrane und weiteren Datenbanken zusammen, mit einem Suchzeitraum von Mai 2020 bis Dezember 2020 und Ergänzungen bis September 2021 [1]. Das Stadiensystem selbst wurde ursprünglich in der Leitlinie von 2001 abgeleitet und seither iterativ anhand neuer Evidenz zu Biomarkern und Bildgebungsbefunden aktualisiert.

Interpretation in der Praxis

Das Stadium bestimmt Behandlungsziel und Versorgungsstufe. Da die Stadien kumulativ und einseitig gerichtet sind, bleibt eine Person, die je Symptome hatte, immer mindestens im Stadium C, auch wenn sie später kompensiert und asymptomatisch ist.

Validierung und Testgüte

Anders als eine Punkteskala mit kontinuierlicher Risikoberechnung kennt das Stadiensystem keine klassischen Maße wie c-Statistik und Kalibrierung in einer Ableitungskohorte. Seine Leistung wurde stattdessen in bevölkerungsbasierten Kohorten untersucht, indem geprüft wurde, wie gut die Stadien das künftige Risiko trennen.

Die umfangreichste externe Auswertung führten Mohebi et al. durch, die 11 618 Teilnehmende aus drei Längsschnittkohorten (MESA, CHS und Framingham Heart Study) analysierten [2]. Nach den Kriterien von 2022 wurden 16,7 % als gesund, 37,4 % als Stadium A, 43,2 % als Stadium B und 2,7 % als Stadium C/D klassifiziert. Gegenüber den Kriterien von 2013 bedeutete die Definition von 2022 eine deutliche Verschiebung von Stadium A nach Stadium B, von 15,9 % auf 43,2 %, getrieben durch die Aufnahme erhöhter natriuretischer Peptide und Troponine als Kriterien für Stadium B.

Trotz dieser Verschiebung blieb das relative Risiko einer Progression zur symptomatischen Herzinsuffizienz für Stadium B bestehen: HR 10,61 (95 %-KI 9,00 bis 12,51) gegenüber Gesunden [2]. Die Inzidenz von Herzinsuffizienz, kardiovaskulärem Tod und Gesamtmortalität stieg mit beiden Klassifikationssystemen stufenweise über die Stadien. Der wichtigste Unterschied war, dass die Kriterien von 2022 einen deutlich größeren Anteil an Frauen sowie an hispanischen und schwarzen Personen als Stadium B erkannten, was teilweise die höheren Biomarkerspiegel in diesen Gruppen widerspiegelt.

In einer deutschen Kohorte (n = 2 496) aus drei Studien des Kompetenznetzes Herzinsuffizienz verteilten sich die Personen über die Stadien, mit zunehmender Prävalenz chronischer Nierenerkrankung und Anämie von Stadium A bis D [5]. Nach fünf Jahren Nachbeobachtung war die Gesamtmortalität sowohl mit der Nierenerkrankung (HR 2,1) als auch mit der Anämie (HR 1,7) assoziiert, mit additivem Effekt bei gleichzeitigem Vorliegen (HR 3,6), unabhängig vom Stadium.

Limitationen

Das Stadiensystem ist einseitig gerichtet: Wer je Symptome hatte, bleibt auch bei vollständiger Kompensation mindestens im Stadium C. Das ist ein Konstruktionsprinzip und kein Fehler, bedeutet aber, dass das Stadium die aktuelle Symptomlast nicht abbildet und nicht zur Verlaufskontrolle des Therapieansprechens taugt. Dafür werden die NYHA-Klassifikation oder patientenberichtete Maße benötigt.

Die Biomarkerkriterien des Stadiums B (BNP $\geq$ 35 ng/L, NT-proBNP $\geq$ 125 ng/L) stammen aus diagnostischen Schwellen für die Herzinsuffizienz und wurden nicht als Screeninggrenzen in der Allgemeinbevölkerung validiert. Die Mohebi-Studie zeigte, dass die Einbeziehung von Biomarkern den Anteil der Personen im Stadium B nahezu verdreifachte, von 15,9 % auf 43,2 % [2]. Es ist unklar, ob alle nun als Stadium B eingestuften Personen ein Risikoniveau haben, das über die Risikofaktorbehandlung hinaus eine spezifische medikamentöse Intervention rechtfertigt, besonders jene, die allein das Biomarkerkriterium ohne strukturelle Auffälligkeit erfüllen.

Das System gilt für Erwachsene und ist für Kinder mit angeborenen Herzfehlern nicht validiert. Es berücksichtigt den Mechanismus der Herzinsuffizienz nicht (etwa Klappenerkrankung, hypertrophe Kardiomyopathie, Amyloidose), der sowohl die Progressionsgeschwindigkeit als auch die Therapiewahl unabhängig vom Stadium beeinflussen kann. Personen mit klappenbedingter Herzinsuffizienz können die Stadien schneller durchlaufen und benötigen eine spezifische Klappenintervention, die das System nicht abbildet.

SGLT2-Hemmer, für die inzwischen ein Effekt auf die Verzögerung der Progression von Stadium A nach B bei Diabetes belegt ist, kamen in der Leitlinie von 2022 als Empfehlung hinzu, doch der Behandlungsalgorithmus der Stadien wurde nicht in entsprechendem Umfang aktualisiert [4].

Quellen

1. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation 2022. PMID: 35363499
2. Mohebi R, Wang D, Lau ES et al. Effect of 2022 ACC/AHA/HFSA Criteria on Stages of Heart Failure in a Pooled Community Cohort. J Am Coll Cardiol 2023. PMID: 37286252
3. Danelich IM, Reed BN, Sueta CA. Stage A: Can Heart Failure Be Prevented? Curr Cardiol Rev 2015. PMID: 24251457
4. Patel R, Peesay T, Krishnan V et al. Prioritizing the Primary Prevention of Heart Failure: Measuring, Modifying and Monitoring Risk. Prog Cardiovasc Dis 2024. PMID: 38272339
5. Gerhardt LMS, Kordsmeyer M, Sehner S et al. Prevalence and prognostic impact of chronic kidney disease and anaemia across ACC/AHA precursor and symptomatic heart failure stages. Clin Res Cardiol 2023. PMID: 35648270