ACTION-ICU-Score für die Intensivtherapie beim NSTEMI

Klinischer Hintergrund

Beim NSTEMI ist der Anteil der auf eine Intensivstation aufgenommenen Personen deutlich höher als der Anteil derer, die tatsächlich intensivpflichtige Komplikationen entwickeln. In der Ableitungskohorte wurden 43 % intensivmedizinisch betreut, doch nur 14 % erlitten eine Komplikation, die eine Intensivtherapie rechtfertigte [1]. Die Entscheidung zwischen Intensivstation und Telemetrie richtet sich in der Praxis häufig eher nach lokalen Gepflogenheiten und den Präferenzen der behandelnden Person als nach dem Risikoprofil. Der ACTION-ICU-Score für die Intensivtherapie beim NSTEMI wurde entwickelt, um genau für diese Triageentscheidung eine strukturierte Grundlage zu bieten, und füllt eine Nische, die frühere Risikoscores nicht abdecken: GRACE und TIMI sind darauf ausgelegt, Sterblichkeit oder ischämische Ereignisse vorherzusagen, nicht den Bedarf an Intensivtherapie [1].

Berechnung des ACTION-ICU-Scores

Der Score beruht auf neun Variablen, die alle bei Aufnahme ins Krankenhaus bekannt sind. Die Variablen und ihre Punktwerte lauten:

$$\text{ACTION ICU} = \text{Alter} + \text{Serumkreatinin} + \text{HF} + \text{SBD} + \text{Troponin} + \text{Herzinsuffizienz} + \text{ST-Senkung} + \text{Revask.} + \text{Lungenerkrankung}$$

Der Wertebereich reicht von 0 bis 19. Die gewichteten Punktstufen spiegeln die Stärke der Assoziation jeder Variablen mit dem Endpunkt wider: Die Herzinsuffizienz erhält 5 Punkte, da sie der stärkste einzelne Prädiktor ist, während eine frühere Revaskularisation protektiv wirkt und ihr Fehlen 1 Punkt ergibt [1].

Die Ableitungskohorte bestand aus 29 973 Personen $\geq 65$ Jahre mit NSTEMI ohne kardiogenen Schock oder Herzstillstand bei Aufnahme, die zwischen April 2011 und Dezember 2012 an 499 US-amerikanischen Krankenhäusern aufgenommen wurden. Die Daten stammten aus dem mit Medicare verknüpften ACTION Registry. Der Endpunkt war definiert als Auftreten eines Herzstillstands, eines Schocks, eines höhergradigen AV-Blocks mit Schrittmacherbedarf, eines respiratorischen Versagens, eines Schlaganfalls oder eines Todesfalls während des Indexaufenthalts. In der Kohorte entwickelten 14,3 % eine intensivpflichtige Komplikation [1].

Interpretation in der Praxis

Der Score übersetzt sich in ein geschätztes Risiko für intensivpflichtige Komplikationen während des aktuellen Aufenthalts. In der Ableitungskohorte entsprachen $\leq 2$ Punkte einem Risiko unter 5 %, $\leq 5$ Punkte einem Risiko unter 10 % und $\geq 12$ Punkte einem Risiko über 30 % [1]. Von den Eingeschlossenen hatten 14,6 % $\leq 2$ Punkte, 48,5 % $\leq 5$ Punkte und 11,3 % $\geq 12$ Punkte [1].

In der Ableitungskohorte starben 478 von 4 282 Personen mit Komplikationen, ohne je intensivmedizinisch behandelt worden zu sein. Unter den Personen mit $\geq 12$ Punkten starben 4,4 % ohne Intensivtherapie gegenüber 0,4 % bei $\leq 2$ Punkten [1]. Das weist darauf hin, dass eine niedrige Punktzahl eine Gruppe erkennt, bei der der Verzicht auf die Intensivstation sicher ist, während eine hohe Punktzahl Personen markiert, bei denen eine ausbleibende Intensivtherapie Folgen haben kann.

Validierung und Testgüte

In der Ableitungskohorte erreichte das kontinuierliche Modell eine c-Statistik von 0,73 (95 %-KI 0,72–0,74) und der ganzzahlige Score eine von 0,72 (95 %-KI 0,71–0,73) [1]. Die Kalibrierung war gut, mit geringen Unterschieden zwischen beobachteter und erwarteter Wahrscheinlichkeit in allen Dezilen, auch in Untergruppen nach Geschlecht und Alter. Die interne Validierung mittels Bootstrapping zeigte einen vernachlässigbaren Optimismus: Die optimismuskorrigierte c-Statistik veränderte sich kaum [1]. Der Score schnitt bei der Vorhersage des Intensivbedarfs besser ab als ein rekalibrierter GRACE-Score (c-Statistik 0,69) und übertraf auch den TIMI-Mortalitätsscore (0,65) und den CRUSADE-Blutungsscore (0,71) [1].

Externe Validierungen erfolgten in drei lateinamerikanischen Kohorten mit unterschiedlichen Ergebnissen. In einer mexikanischen Einzelzentrumsstudie mit 345 NSTEMI-Fällen wurde bei einer Komplikationsrate von 14,2 % eine AUC von 0,77 (95 %-KI 0,64–0,97) erreicht, vergleichbar mit der Ableitungskohorte [2]. Bei einem Cut-off von 5 Punkten betrugen die Sensitivität 87,7 % und der negative prädiktive Wert 95,4 %, was die Fähigkeit des Scores bestätigt, Niedrigrisikofälle zu erkennen [2]. In einer brasilianischen Kohorte mit 1 263 Personen war die Komplikationsrate mit 4,9 % deutlich niedriger und die c-Statistik betrug nur 0,55 (95 %-KI 0,47–0,63), was darauf hindeutet, dass der Score in Populationen mit niedriger Ereignisrate und anderer Demografie schlechter abschneidet [3]. Eine kolumbianische Studie mit 1 062 Personen fand eine Komplikationsrate von 7,1 % und schlug für diese Population einen niedrigeren Cut-off (3 Punkte) vor [4].

Zusammenfassend deuten die externen Validierungen darauf hin, dass der Score seine Fähigkeit behält, Niedrigrisikofälle zu erkennen, dass die Diskrimination aber mit der Zusammensetzung der Population und der Ereignisrate variiert. Die Ursprungskohorte bestand ausschließlich aus Personen $\geq 65$ Jahre, und der Score ist in jüngeren Populationen nicht in größeren Studien validiert.

Limitationen

Der Score gilt für initial hämodynamisch stabile NSTEMI-Fälle. Wer sich mit kardiogenem Schock, Herzstillstand oder respiratorischem Versagen vorstellt, ist bereits intensivpflichtig und darf mit dem Instrument nicht bewertet werden [1, 2].

Die Ableitungskohorte war auf Personen $\geq 65$ Jahre beschränkt, und der Score wurde für jüngere Personen nicht systematisch validiert. Die Variablen Alter und Serumkreatinin haben feste Schwellen, die kontinuierliche Zusammenhänge nicht berücksichtigen, und die Serumkreatiningrenze von 1,1 mg/dL gilt trotz bekannter Geschlechtsunterschiede der Referenzbereiche gleichermaßen für Männer und Frauen. Die Troponinschwelle des 12-Fachen des oberen Normwerts setzt voraus, dass das Labor einen definierten oberen Normwert angibt, der zwischen Krankenhäusern variieren kann.

Die brasilianische Validierung zeigte, dass der Score in einer Population mit niedriger Komplikationsrate und jüngeren Personen (mittleres Alter 62,3 Jahre) nahe dem Zufallsniveau abschnitt [3]. Das unterstreicht, dass der Score nicht unkritisch auf Populationen übertragen werden darf, die sich deutlich von der Ableitungskohorte unterscheiden.

Ein häufiger Fehler ist, den Score als absolute Entscheidungshilfe zu verwenden, ohne die klinische Beurteilung einzubeziehen. Der Score quantifiziert das Risiko, ersetzt in Grenzfällen aber nicht die klinische Einschätzung, insbesondere nicht, wenn Faktoren vorliegen, die das Modell nicht abbildet, etwa eine akute Nierenschädigung, eine Sepsis oder eine gleichzeitige andere akute Erkrankung.

Quellen

1. Fanaroff AC et al. Risk Score to Predict Need for Intensive Care in Initially Hemodynamically Stable Adults With Non–ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction. J Am Heart Assoc. 2018. PMID: 29802146
2. Alanís-Naranjo JM et al. Usefulness of the ACTION ICU score to predict complications requiring critical care in Mexican patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction. Arch Cardiol Mex. 2025. PMID: 40763819
3. Guimarães PO et al. Clinical outcomes and need for intensive care after non-ST-segment-elevation myocardial infarction. Eur J Intern Med. 2020. PMID: 32089424
4. Vasquez-Rodriguez JF et al. Risk of complications after a non-ST segment elevation acute myocardial infarction in a Latin-American cohort: An application of the ACTION ICU score. Heart Lung. 2023. PMID: 36183629