Klinischer Hintergrund
Personen, die sich notfallmäßig mit Brustschmerz und Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom vorstellen, bilden eine der größten Patientengruppen in Notaufnahmen. Der Anteil mit tatsächlichem akutem Koronarsyndrom liegt häufig bei 15 bis 20 Prozent, doch die Unsicherheit bei den übrigen führt routinemäßig zu langen Beobachtungszeiten, serieller Troponinbestimmung über 6 bis 12 Stunden und mitunter zu unnötigen Aufnahmen. Das ADAPT-Protokoll wurde entwickelt, um rasch und sicher die Untergruppe zu erkennen, deren Risiko für ein schwerwiegendes kardiales Ereignis innerhalb von 30 Tagen so niedrig ist, dass eine beschleunigte Entlassung bereits nach 2 Stunden Beobachtung möglich ist. Ziel ist nicht, einen akuten Myokardinfarkt zu diagnostizieren, sondern ihn mit ausreichender Sicherheit auszuschließen, um eine frühe Entlassung mit ambulanter Verlaufskontrolle zu rechtfertigen.
Anwendung des ADAPT-Protokolls
Das ADAPT-Protokoll verbindet drei Elemente zu einer binären Niedrigrisikoentscheidung:
Alle vier Bedingungen müssen gleichzeitig erfüllt sein. Ist eine einzelne Bedingung nicht erfüllt, gilt die Person nach dem Protokoll nicht als Niedrigrisikofall, und eine beschleunigte Entlassung ist nicht indiziert.
Die Ableitungsstudie war eine prospektive Beobachtungsstudie an zwei Akutkrankenhäusern in Australien und Neuseeland [1]. Insgesamt wurden 1 975 Personen mit Brustschmerz und Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom eingeschlossen. Das Troponin I wurde mit konventionellen (nicht hochsensitiven) Labor-Assays zum Zeitpunkt 0 und nach 2 Stunden bestimmt. Primärer Endpunkt war ein schwerwiegendes kardiales Ereignis (MACE) innerhalb von 30 Tagen, definiert als Myokardinfarkt, Tod, überlebter Herzstillstand, kardiogener Schock, lebensbedrohliche Arrhythmie oder neu aufgetretenes Vorhofflimmern. Von allen Eingeschlossenen hatten 15,3 Prozent ein MACE. Das Protokoll stufte 20 Prozent als Niedrigrisiko ein, davon hatte 1 Person (0,25 Prozent) ein MACE. Die Sensitivität betrug 99,7 Prozent (95-Prozent-KI 98,1 bis 99,9) und der negative prädiktive Wert 99,7 Prozent (95-Prozent-KI 98,6 bis 100,0). Die Spezifität lag bei nur 23,4 Prozent, was widerspiegelt, dass das Protokoll darauf ausgelegt ist, falsch negative Ergebnisse zu minimieren, und nicht darauf, den Anteil entlassbarer Personen zu maximieren.
Interpretation in der Praxis
Das ADAPT-Protokoll liefert eine einzige Entscheidung: niedriges Risiko oder nicht. Es gibt keine Punktbereiche, die abgestuft zu interpretieren wären.
| Klassifikation | Kriterien | Klinisches Vorgehen |
|---|---|---|
| Niedriges Risiko | TIMI = 0, keine neuen ischämischen EKG-Veränderungen, normales Troponin bei 0 und 2 Stunden | Eine Entlassung aus der Notaufnahme innerhalb von 2 Stunden mit zeitnaher ambulanter Verlaufskontrolle (innerhalb weniger Tage) kann erwogen werden. Eine weitere Abklärung kann bei fortbestehenden Beschwerden ambulant erfolgen. |
| Nicht niedriges Risiko | Eines der Kriterien ist nicht erfüllt | Das Protokoll stützt keine beschleunigte Entlassung. Es wird nach üblichem Vorgehen mit weiterer Beobachtung, serieller Troponinbestimmung und bei Bedarf stationärer Aufnahme verfahren. |
Zu beachten ist, dass die Niedrigrisikoklassifikation nicht bedeutet, dass die Person gesund ist. In der Ableitungskohorte erhielten 74 Prozent der als Niedrigrisiko eingestuften Personen während des Erstbesuchs oder im Verlauf weitere Untersuchungen, und 18 Prozent erhielten therapeutische Interventionen [1]. Das Protokoll besagt, dass das Risiko eines schwerwiegenden kardialen Ereignisses innerhalb von 30 Tagen sehr niedrig ist, nicht, dass keine Abklärung erforderlich wäre.
Validierung und Testgüte
Die erste prospektive externe Validierung führten Kelly und Klim an einem australischen Krankenhaus mit 840 Personen durch [2]. Sie verwendeten einen konventionellen sensitiven Troponin-I-Assay (TnI-Ultra, Siemens). Von 177 Personen mit TIMI 0 erfüllten 82 die Per-Protokoll-Kriterien. In dieser Gruppe traten innerhalb von 30 Tagen null MACE auf, entsprechend einem NPV von 100 Prozent (95-Prozent-KI 95,5 bis 100). Die Studie war jedoch klein und monozentrisch, mit entsprechend breiten Konfidenzintervallen.
Eine Vergleichsstudie von neun Risikoscores an einem Krankenhaus der Maximalversorgung in Brisbane mit 401 Personen zeichnete ein differenzierteres Bild [3]. ADAPT hatte dort den höchsten NPV aller Scores (100 Prozent, keine übersehene ischämische Herzkrankheit), zugleich aber mit einer AUC von 0,63 (95-Prozent-KI 0,58 bis 0,69) die geringste Diskriminationsfähigkeit. Nur 1,7 Prozent wurden als Niedrigrisiko eingestuft, gegenüber 32 Prozent beim HEART-Score und 10 Prozent bei der North American Chest Pain Rule. ADAPT war also am sichersten, aber unter Kapazitätsgesichtspunkten am wenigsten effizient: Sehr wenige qualifizierten sich für eine beschleunigte Entlassung.
Eine Weiterentwicklung des Protokolls mit hochsensitivem Troponin I wurde von Cullen et al. in zwei Kohorten mit 1 635 beziehungsweise 909 Personen validiert [4]. Mit TIMI = 0 und hochsensitivem Troponin wurden 19,6 beziehungsweise 25,3 Prozent als Niedrigrisiko eingestuft, mit 0 Prozent MACE in beiden Kohorten. Eine Variante mit TIMI ≤ 1 stufte etwa 40 Prozent als Niedrigrisiko ein, bei einer MACE-Rate von 0,8 Prozent. Diese Variante erhöht den Anteil erheblich, hat aber noch nicht dieselbe Validierungsgrundlage wie das ursprüngliche Protokoll.
Eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse aus dem Jahr 2024 fasste 37 Studien mit über 400 000 Personen zusammen, in denen verschiedene beschleunigte diagnostische Protokolle eingeführt wurden [5]. Insgesamt verkürzten die Protokolle die Verweildauer in der Notaufnahme im Mittel um gut 1 Stunde, senkten den Anteil stationärer Aufnahmen (gepooltes RR 0,84) und erhöhten die MACE-Rate innerhalb von 30 Tagen nicht (gepooltes RR 0,95, 95-Prozent-KI 0,86 bis 1,04). Der Effekt auf die Verweildauer war an Krankenhäusern mit langer Ausgangsverweildauer am ausgeprägtesten.
Limitationen
Das ADAPT-Protokoll ist für Personen mit Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom konzipiert und nicht für solche mit eindeutiger Diagnose bei Aufnahme. Bei ST-Hebung, hämodynamischer Instabilität oder offensichtlicher Alternativdiagnose sollte das Protokoll nicht angewandt werden.
Die größte Einschränkung ist der geringe Anteil erfasster Personen. Mit konventionellem Troponin und TIMI = 0 werden in der Ableitungskohorte nur etwa 20 Prozent als Niedrigrisiko eingestuft und in manchen Populationen nur 1,7 Prozent [3]. Dadurch hat das Protokoll in der Praxis einen begrenzten operativen Effekt, wenn ein großer Anteil der Brustschmerzfälle eine vollständige Abklärung durchläuft. Protokolle mit hochsensitivem Troponin und höherer TIMI-Schwelle (≤ 1) können den Anteil auf etwa 40 Prozent erhöhen, doch der Rechner verwendet das ursprüngliche und am besten validierte Kriterium mit TIMI = 0.
Das Protokoll erfordert einen Troponin-Assay mit ausreichender Empfindlichkeit. Mit älteren, weniger empfindlichen Assays steigt bei früher Probenentnahme das Risiko falsch negativer Ergebnisse, besonders wenn der Symptombeginn nahe am Entnahmezeitpunkt liegt. Die Feldgestaltung des Rechners geht davon aus, dass das Troponin 0 und 2 Stunden nach Aufnahme und nicht nach Symptombeginn bestimmt wird. Bei spät einsetzender Vorstellung kann das 2-Stunden-Intervall nicht ausreichen, um einen sich entwickelnden Infarkt auszuschließen.
Ein TIMI-Wert von 1 genügt für den beschleunigten Ablauf nicht. Jede Abweichung von TIMI 0 bedeutet unabhängig von der Ursache, dass das Protokoll für die Niedrigrisikoklassifikation nicht angewandt werden kann.
Quellen
- Than M, Cullen L, Aldous S, et al. 2-Hour accelerated diagnostic protocol to assess patients with chest pain symptoms using contemporary troponins as the only biomarker: the ADAPT trial. J Am Coll Cardiol. 2012;59(23):2091-2098. PMID: 22578923
- Kelly AM, Klim S. Prospective external validation of an accelerated (2-h) acute coronary syndrome rule-out process using a contemporary troponin assay. Int J Emerg Med. 2014;7:42. PMID: 25635202
- Wamala H, Aggarwal L, Bernard A, et al. Comparison of nine coronary risk scores in evaluating patients presenting to hospital with undifferentiated chest pain. Int J Gen Med. 2018;11:473-481. PMID: 30588062
- Cullen L, Mueller C, Parsonage WA, et al. Validation of high-sensitivity troponin I in a 2-hour diagnostic strategy to assess 30-day outcomes in emergency department patients with possible acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol. 2013;62(14):1242-1249. PMID: 23583250
- Hill J, Essel NOM, Yang EH, et al. Effectiveness of accelerated diagnostic protocols for reducing emergency department length of stay in patients presenting with chest pain: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2024;19(10):e0309767. PMID: 39436875