Aortic Dissection Detection Risk Score (ADD-RS)

Klinischer Hintergrund

Das akute Aortensyndrom (AAS) – Aortendissektion, intramurales Hämatom und penetrierendes Aortenulkus – ist selten, aber lebensbedrohlich; die Sterblichkeit steigt ab Symptombeginn um 1–2 % pro Stunde [4]. Die Notaufnahme steht vor einer schwierigen Abwägung: Das AAS ist selten genug, dass eine routinemäßige CT-Angiographie (CTA) bei allen Personen mit Thorax-, Rücken- oder Bauchschmerzen eine untragbare Überdiagnostik mit Strahlenrisiko und Kontrastmittelnephropathie bedeuten würde, zugleich aber so tödlich, dass eine übersehene Diagnose katastrophale Folgen hat. Die Symptome überschneiden sich mit dem akuten Koronarsyndrom und der Lungenembolie, und bis zu 40 % der Fälle werden initial fehldiagnostiziert [4].

Der ADD-RS (Aortic Dissection Detection Risk Score) wurde als strukturiertes Instrument zur Einschätzung der Vortestwahrscheinlichkeit entwickelt. Ziel ist es, diejenigen zu identifizieren, bei denen ein AAS so unwahrscheinlich ist, dass die weitere Abklärung stufenweise mit D-Dimeren erfolgen kann, und diejenigen, bei denen der Verdacht so hoch ist, dass unmittelbar eine Bildgebung erfolgen muss.

Berechnung des Aortic Dissection Detection Risk Score

Der Score beruht auf drei klinischen Kategorien, die jeweils als vorhanden (1) oder nicht vorhanden (0) bewertet werden:

$$\text{ADD-RS} = \mathbb{1}(\text{Hochrisikozustand}) + \mathbb{1}(\text{Hochrisikoschmerz}) + \mathbb{1}(\text{Hochrisikobefund})$$

Die Summe ergibt einen Wert zwischen 0 und 3. Die Kategorien sind:

• Hochrisikozustände: Marfan-Syndrom oder eine andere Bindegewebserkrankung, positive Familienanamnese für Aortenerkrankungen, bekannte Aortenklappenerkrankung, kürzliche Manipulation an der Aorta oder bekanntes thorakales Aortenaneurysma.
• Hochrisikomerkmale des Schmerzes: Thorax-, Rücken- oder Bauchschmerz mit plötzlichem Beginn, starker Intensität oder zerreißendem bzw. reißendem Charakter.
• Hochrisikobefunde in der Untersuchung: Pulsdefizit oder Seitendifferenz des systolischen Blutdrucks, fokal-neurologisches Defizit zusammen mit Schmerz, neu aufgetretenes diastolisches Geräusch über der Aorta oder Hypotonie bzw. Schock.

Die Ableitungskohorte bestand aus 2538 Patientinnen und Patienten mit gesicherter akuter Aortendissektion im International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD), eingeschlossen von 1996 bis 2009 [1]. Der Score wurde aus den 12 klinischen Risikomarkern konstruiert, die in den ACC/AHA-Leitlinien zur thorakalen Aortenerkrankung von 2010 benannt sind, und retrospektiv auf seine Sensitivität geprüft: 95,7 % wiesen mindestens einen Risikomarker auf [1].

Interpretation in der Praxis

Der ADD-RS wird nicht als eigenständiger diagnostischer Test verwendet, sondern als Schritt in einem diagnostischen Algorithmus, in dem der nächste Schritt von der Punktzahl und gegebenenfalls den D-Dimeren bestimmt wird.

Der klinisch wichtigste Punkt ist, dass bei einem ADD-RS ≥2 die D-Dimere nicht als Ausschlusstest verwendet werden dürfen. Aus den ADvISED-Daten wurde für negative D-Dimere bei einem ADD-RS >1 eine Versagerrate von 4,2 % berichtet, was inakzeptabel ist [5].

Validierung und Testgüte

In der Ableitungskohorte verteilten sich die Fälle wie folgt: 4,3 % hatten einen ADD-RS von 0, 36,5 % von 1 und 59,2 % von 2–3 [1]. Der Score wurde auf Sensitivität und nicht auf Spezifität hin entworfen, was für die Interpretation aller nachfolgenden Validierungsstudien entscheidend ist.

Die prospektive Multizenterstudie ADvISED (1850 Patientinnen und Patienten an 6 Krankenhäusern in 4 Ländern, 2014–2016; AAS-Prävalenz 13 %) zeigte, dass eine Strategie aus ADD-RS 0 und negativen D-Dimeren eine Versagerrate von 0,3 % (95 % KI 0,1–1,9) bei einer Effizienz von 15,9 % ergab [2]. Die Strategie ADD-RS ≤1 mit negativen D-Dimeren ergab dieselbe Versagerrate von 0,3 % (95 % KI 0,1–1,0), jedoch bei einer deutlich höheren Effizienz von 49,9 % [2].

Eine hierarchische Metaanalyse mit 13 Studien (davon 6 zur Kombination von ADD-RS mit D-Dimeren) fand folgende zusammengefasste diagnostische Güte [3]:

Die letztgenannte Strategie bietet laut einer Entscheidungsanalyse desselben Projekts die beste Balance zwischen Sicherheit und Ressourceneinsatz [4]. Bei einer Prävalenz von 0,26 % in einer unselektierten Population war allerdings keine D-Dimer-Strategie kostenwirksam; erst wenn die Klinik eine Population mit einer AAS-Prävalenz von 0,61 % vorselektierte, wurde die Kombination ADD-RS >1 oder (ADD-RS =1 und D-Dimer >500) sowohl kostenwirksam als auch praktikabel [4].

Eine retrospektive Studie aus Auckland (181 Patientinnen und Patienten mit ADD-RS ≤1 und durchgeführter CTA, 2009–2019) fand für negative D-Dimere eine Versagerrate von 0 %, allerdings mit einer oberen 95-%-KI-Grenze von 3,3 %, die den vorgeschlagenen akzeptablen Schwellenwert von 0,5 % überschreitet [5]. Die AAS-Prävalenz betrug nur 5,0 %, und D-Dimere waren nur bei 11 % angefordert worden, weshalb das Konfidenzintervall breit ist und der Befund mit Vorsicht zu interpretieren ist [5].

Limitationen

Der ADD-RS wurde aus einem Register gesicherter Fälle abgeleitet, nicht aus einer prospektiven Kohorte mit AAS-Verdacht. Der Score misst damit die Sensitivität, es fehlt in der Ableitung aber eine echte Kontrollgruppe. Die niedrige Spezifität, in der Metaanalyse mit 34,7 % für ADD-RS >0 bestätigt, bedeutet, dass die Mehrzahl der Personen ohne AAS dennoch ≥1 Punkt erreicht [3].

Mehrere Studien zufolge kann der Score nicht zuverlässig zwischen niedrigem und intermediärem Risiko unterscheiden, also zwischen ADD-RS 0 und ADD-RS 1 [5]. Das ist klinisch relevant, weil beide Stufen nach ADvISED mit negativen D-Dimeren zum Ausschluss kombiniert werden können, allerdings mit unterschiedlicher Effizienz: Die Strategie, die ADD-RS 1 einschließt, erspart deutlich mehr Patientinnen und Patienten die CTA [2].

Der ADD-RS gilt für Fälle, in denen ein AAS eine reale Differenzialdiagnose ist. Ihn auf alle Personen mit Thoraxschmerz in einer unselektierten Population anzuwenden, führt in hohem Maße zu unnötigen CTA, da die Spezifität für ein breites Screening zu niedrig ist [4].

Eine Ergänzung, die die Testgüte verbessern kann, ist die Point-of-Care-Sonographie (POCUS). In der PROFUNDUS-Studie, einer prospektiven Multizenterstudie mit 1979 Patientinnen und Patienten an 12 Notaufnahmen, ergab die Integration von POCUS in den ADD-RS eine Nettoreklassifikation von 20 % gegenüber dem klinischen Score allein, und niemand, der die Ausschlusskriterien erfüllte, entwickelte innerhalb von 30 Tagen ein AAS (95 % KI 0–0,41) [6].

Quellen

1. Rogers AM et al. Sensitivity of the aortic dissection detection risk score, a novel guideline-based tool for identification of acute aortic dissection at initial presentation: results from the international registry of acute aortic dissection. Circulation 2011;123(20):2213–8. PMID: 21555704
2. Nazerian P et al. Diagnostic Accuracy of the Aortic Dissection Detection Risk Score Plus D-Dimer for Acute Aortic Syndromes: The ADvISED Prospective Multicenter Study. Circulation 2018;137(3):250–8. PMID: 29030346
3. Ren S et al. Diagnostic accuracy of the aortic dissection detection risk score alone or with D-dimer for acute aortic syndromes: Systematic review and meta-analysis. PLoS One 2024;19(6):e0304401. PMID: 38905181
4. Goodacre S et al. Diagnostic strategies for suspected acute aortic syndrome: systematic review, meta-analysis, decision-analytic modelling and value of information analysis. Health Technol Assess 2025;29(45). PMID: 40944621
5. Bhat S et al. d-Dimer With the Aortic Dissection Detection Risk Score May Improve Patient Selection for Acute Aortic Syndrome Diagnostic Imaging. Emerg Med Australas 2026;38(1):e70217. PMID: 41582603
6. Morello F et al. Diagnosis of acute aortic syndromes with ultrasound and d-dimer: the PROFUNDUS study. Eur J Intern Med 2024;128:94–103. PMID: 38871565