Höhenadjustierte PERC-Regel

Klinischer Hintergrund

PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) wurde entwickelt, um in der Notaufnahme Personen mit einer so niedrigen Wahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie zu identifizieren, dass auf eine weitere Diagnostik verzichtet werden kann, ohne ein D-Dimer zu bestimmen oder eine Computertomografie der Pulmonalarterien (CTPA) zu veranlassen. Die Regel ist ein Ausschlussinstrument und darf erst angewandt werden, nachdem die klinische Beurteilung bereits eine niedrige Wahrscheinlichkeit festgestellt hat, definiert als eine Gestalt-Vortestwahrscheinlichkeit unter etwa 15 % [2].

Eines der PERC-Kriterien ist eine Sauerstoffsättigung unter 95 %. In großer Höhe ist die basale Sauerstoffsättigung physiologisch erniedrigt, sodass eine Grenze von 95 % dazu führt, dass unnötig viele Personen als PERC-positiv eingestuft werden, was eine weitere Abklärung anstößt, ohne die Sicherheit zu erhöhen. Die höhenadjustierte PERC-Regel senkt die Schwelle des Hypoxiekriteriums auf eine Sauerstoffsättigung unter 90 %, mit dem Ziel, die Zahl falsch positiver Einstufungen an Einrichtungen in großer Höhe zu verringern [1].

Berechnung der höhenadjustierten PERC

Die Regel besteht aus acht binären Kriterien, die jeweils mit Ja oder Nein beurteilt werden:

$$\text{PERC} = \text{Alter} \geq 50 + \text{HF} \geq 100 + \text{SpO}_2 < 90$$

Jedes Kriterium ergibt 0 (nein) oder 1 (ja). PERC ist nur dann negativ, wenn alle acht Kriterien null sind. Der einzige Unterschied zum Standard-PERC besteht darin, dass das Hypoxiekriterium eine Sauerstoffsättigung unter 90 % statt unter 95 % verwendet.

Die übrigen sieben Kriterien sind unverändert: Alter von 50 Jahren oder mehr, Herzfrequenz von 100/min oder mehr, einseitige Beinschwellung, Hämoptyse, kürzliche Operation oder Trauma innerhalb von 4 Wochen mit stationärer Behandlung, frühere Lungenembolie oder TVT sowie Hormoneinnahme (Östrogen).

Die Ableitungsstudie der höhenadjustierten Version wurde an der Notaufnahme der University of Utah auf 1518 Metern Höhe (4980 Fuß) durchgeführt [1]. Die Autoren rekrutierten prospektiv eine Gelegenheitsstichprobe von 3024 Personen, die sich mit Brustschmerz und/oder Atemnot vorstellten. Die Lungenembolieprävalenz betrug 1,9 %. Endpunkt war die Diagnose einer akuten Lungenembolie während des Aufenthalts in der Notaufnahme. Die Studie verglich das Standard-PERC (SpO₂ unter 95 %) mit der höhenadjustierten Version (SpO₂ unter 90 %) hinsichtlich Sensitivität und potenzieller Verringerung der Bildgebung.

Die ursprüngliche PERC-Regel wurde 2004 von Kline und Mitarbeitenden abgeleitet und prospektiv in einer Multicenterstudie an 13 Notaufnahmen in den USA mit 8138 Personen validiert [2]. In dieser Kohorte hatten 20 % eine niedrige Gestalt-Wahrscheinlichkeit in Kombination mit einem PERC-negativen Ergebnis, und die kombinierte falsch negative Rate (VTE oder Tod innerhalb von 45 Tagen) betrug 1,0 % (95 % KI 0,6 bis 1,6), bei einer Sensitivität von 97,4 % und einer Spezifität von 21,9 % [2].

Interpretation in der Praxis

Wichtig ist zu verstehen, dass ein positives PERC keine hohe Wahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie bedeutet. Es bedeutet nur, dass die Ausschlussstrategie nicht anwendbar ist. Die Mehrheit der PERC-positiven Personen hat keine Lungenembolie, benötigt aber eine weitere Abklärung, um die Diagnose sicher verwerfen zu können.

Die höhenadjustierte Version ist nur für Einrichtungen in großer Höhe gedacht, in denen die Normalbevölkerung eine erniedrigte basale Sauerstoffsättigung aufweist. Auf Meereshöhe ist das Standard-PERC mit der Grenze von 95 % zu verwenden.

Validierung und Testgüte

In der Ableitungsstudie der höhenadjustierten Version betrug die Sensitivität für das Standard-PERC 96,6 % (95 % KI 88,1 bis 99,6 %) und für die höhenadjustierte Version 94,8 % (95 % KI 85,6 bis 98,9 %) [1]. Der Sensitivitätsunterschied war klein, und die Konfidenzintervalle überlappen. Die höhenadjustierte Version hätte den Anteil der erweiterten Bildgebung gegenüber dem Standard-PERC um 2,7 % (95 % KI 1,8 bis 4,1 %) verringert, unter der Annahme, dass PERC-negative Personen keine CTPA erhielten [1].

Für das Standard-PERC liegen umfangreiche Validierungsdaten vor. In der PROPER-Studie, einer clusterrandomisierten Crossover-Nichtunterlegenheitsstudie an 14 französischen Notaufnahmen mit 1916 Personen mit sehr niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit, betrug die Rate thromboembolischer Ereignisse nach 3 Monaten 0,1 % in der PERC-Gruppe gegenüber 0 % in der Kontrollgruppe, was die Nichtunterlegenheitsgrenze von 1,5 % erfüllte [3]. Der CTPA-Einsatz sank von 23 % in der Kontrollgruppe auf 13 % in der PERC-Gruppe (Differenz -10 Prozentpunkte, 95 % KI -13 bis -6) [3].

Eine Metaanalyse von 2026 mit 10 Studien und 13 672 Personen bei einer Gesamtprävalenz der Lungenembolie von 7 % berichtete für PERC eine gepoolte Sensitivität von 95 % (95 % KI 89 bis 98 %), eine Spezifität von 26 % (95 % KI 16 bis 40 %) und einen negativen prädiktiven Wert von 98,2 % (95 % KI 97,8 bis 99,0 %) [4]. Die PERC-Anwendung war mit einer signifikanten Verringerung der Bildgebung assoziiert (RR 0,85, 95 % KI 0,80 bis 0,91) [4].

Eine frühere Metaanalyse von Singh und Mitarbeitenden auf Basis von 12 Kohorten und 13 885 Personen fand eine gepoolte Sensitivität von 97 % (95 % KI 96 bis 98 %) und eine Spezifität von 23 % (95 % KI 22 bis 24 %), bei einem negativen Likelihood-Quotienten von 0,17 (95 % KI 0,13 bis 0,23) [5].

Die höhenadjustierte Version wurde jedoch nur in einer einzigen Studie geprüft und ist extern nicht validiert. Die Zahlen der höhenadjustierten Variante stammen ausschließlich aus der Kohorte von Madsen und Mitarbeitenden in Utah [1].

Limitationen

PERC gilt nur für Personen mit niedriger Vortestwahrscheinlichkeit. Es ist ein Ausschlussinstrument, kein Instrument zur Sicherung der Diagnose Lungenembolie. PERC bei mäßiger oder hoher klinischer Wahrscheinlichkeit anzuwenden ist falsch und kann zu übersehenen Diagnosen führen. In einer schweizerischen Validierungsstudie an sechs Notaufnahmen mit einer Lungenembolieprävalenz von 21,3 % lag die Lungenembolieprävalenz unter PERC-negativen Personen insgesamt bei 5,4 % und bei jenen mit niedriger Vortestwahrscheinlichkeit bei 6,4 %, was die akzeptierte Sicherheitsmarge weit überschreitet [6]. Der negative Likelihood-Quotient in der Niedrigrisikogruppe betrug 0,63 (95 % KI 0,38 bis 1,06), was nicht ausreicht, um eine Lungenembolie in einer Population mit hoher Prävalenz sicher auszuschließen [6].

Die höhenadjustierte Version hat spezifische Einschränkungen:

• Sie ist auf 1518 Metern Höhe validiert. Für andere Höhen liegen keine Daten vor, und es ist unklar, ob die 90-%-Grenze etwa auf 2500 Metern oder darüber angemessen ist.
• Die Studie verwendete eine Gelegenheitsstichprobe, keine konsekutive Einschlussweise, was einen Selektionsbias mit sich bringen kann.
• Es existiert nur eine Studie, eine externe Validierung fehlt.
• Die Studie schloss Personen mit Brustschmerz und/oder Atemnot ein, nicht alle Personen mit Verdacht auf Lungenembolie.

PERC gilt nicht für Personen mit einer gleichzeitigen anderen schweren Erkrankung, die die Symptome besser erklärt als eine Lungenembolie, und nicht, wenn die klinische Beurteilung die Wahrscheinlichkeit nicht als niedrig einstufen kann. Die Regel darf nicht bei Personen unter 18 Jahren, bei Schwangeren oder bei aktiver Krebserkrankung verwendet werden, da diese Populationen in den Ableitungskohorten nicht gut vertreten waren.

Quellen

1. Madsen T, Jedick R, Teeples T, Carlson M, Steenblik J. Impact of altitude-adjusted hypoxia on the Pulmonary Embolism Rule-out Criteria. Am J Emerg Med. 2019;37(2):281-285. PMID: 29848460
2. Kline JA, Courtney DM, Kabrhel C, Moore CL, Smithline HA, Plewa MC, Richman PB, O'Neil BJ, Nordenholz K. Prospective multicenter evaluation of the pulmonary embolism rule-out criteria. J Thromb Haemost. 2008;6(5):772-780. PMID: 18318689
3. Freund Y, Cachanado M, Aubry A, et al. Effect of the Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria on Subsequent Thromboembolic Events Among Low-Risk Emergency Department Patients: The PROPER Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(6):559-566. PMID: 29450523
4. Liu X, Fan H, Hai Y, et al. Diagnostic Validation of PERC and Resource Utilization in Suspected Acute Pulmonary Embolism: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Appl Thromb Hemost. 2026;32:10760296261472610. PMID: 42541393
5. Singh B, Parsaik AK, Agarwal D, Surana A, Mascarenhas SS, Chandra S. Diagnostic accuracy of pulmonary embolism rule-out criteria: a systematic review and meta-analysis. Ann Emerg Med. 2012;59(6):517-520. PMID: 22177109
6. Hugli O, Righini M, Le Gal G, Roy PM, Sanchez O, Verschuren F, Meyer G, Bounameaux H, Aujesky D. The pulmonary embolism rule-out criteria (PERC) rule does not safely exclude pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2011;9(2):300-304. PMID: 21091866