ATRIA-Blutungsrisiko-Score

Klinischer Hintergrund

Die Entscheidung über eine Antikoagulation bei Vorhofflimmern erfordert, den schlaganfallpräventiven Nutzen gegen das Blutungsrisiko abzuwägen. Bei hohem Embolierisiko überwiegt der Nutzen meist, doch in den Zwischenkategorien, in denen der Präventionsvorteil weniger eindeutig ist, entscheidet das Blutungsrisiko darüber, ob eine Therapie begonnen wird. Der ATRIA-Blutungsrisikoscore wurde gerade dafür entwickelt, dieses Risiko mit klinisch leicht verfügbaren Variablen zu quantifizieren und damit eine bessere Entscheidungsgrundlage zu bieten als eine unsystematische klinische Einschätzung.

Der Score ist vor allem ein Instrument, um Personen mit erhöhtem Blutungsrisiko zu erkennen, bei denen besondere Vorsicht und Maßnahmen zur Risikoreduktion gerechtfertigt sind. Er darf nicht als alleiniger Grund dienen, bei hohem Schlaganfallrisiko auf eine Antikoagulation zu verzichten.

Berechnung des ATRIA-Blutungsrisikoscores

Der Score beruht auf fünf klinischen Variablen, die nach der Größe der Regressionskoeffizienten im Ableitungsmodell gewichtet sind:

$$\text{Punkte} = 3 \cdot I_{\text{Anämie}} + 3 \cdot I_{\text{schwere Nierenerkrankung}} + 2 \cdot I_{\text{Alter} \geq 75} + 1 \cdot I_{\text{frühere Blutung}} + 1 \cdot I_{\text{Hypertonie}}$$

Dabei ist $I$ eine Indikatorvariable, die den Wert 1 annimmt, wenn der Risikofaktor vorliegt, und sonst 0. Die Anämie ist definiert als Hämoglobin <13 g/dL bei Männern und <12 g/dL bei Frauen. Die schwere Nierenerkrankung ist definiert als eGFR <30 mL/min oder Dialysepflicht. Frühere Blutung bezeichnet jede Blutungsanamnese unabhängig von der Lokalisation. Die Höchstpunktzahl beträgt 10.

Die Ableitungskohorte bestand aus 9 186 Erwachsenen mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern bei Kaiser Permanente Northern California, die zwischen 1996 und 1997 identifiziert und bis 2003 nachverfolgt wurden [1]. Insgesamt trug die Kohorte 32 888 Personenjahre unter Warfarin bei. Während der Nachbeobachtung wurden 461 validierte inzidente größere Blutungen beobachtet, entsprechend 1,4 % pro Jahr. Das Modell wurde mit einer Cox-Regression mit zeitabhängigen Kovariaten entwickelt, und die Variablen wurden mittels Bootstrap-Methodik in 1 000 Stichproben ausgewählt. Die interne Validierung erfolgte über eine Split-Sample-Testung (Aufteilung 2:1 zwischen Ableitungs- und Validierungskohorte).

Interpretation in der Praxis

Der Score wird nach der in der Ableitungskohorte beobachteten Blutungsrate in drei Risikobereiche eingeteilt:

In der Ableitungskohorte konzentrierten sich die Blutungsereignisse stark in der Hochrisikogruppe: 42 % aller Blutungen traten bei nur 10,2 % der Personenjahre auf, während die Niedrigrisikogruppe 83 % der Nachbeobachtungszeit ausmachte [1].

Wichtig für die Anwendung ist, dass der Score nicht als binäre Entscheidungshilfe zu verstehen ist. Eine hohe Punktzahl bedeutet nicht, dass eine Antikoagulation kontraindiziert ist, sondern dass risikosenkende Maßnahmen ergriffen und die Betroffenen über das erhöhte Risiko aufgeklärt werden sollten. Besonders bei intermediärer Punktzahl wird die klinische Beurteilung des gesamten Schlaganfallrisikos entscheidend.

Validierung und Testgüte

In der internen Split-Sample-Validierung zeigte der kontinuierliche Score einen c-Index von 0,74 (95 %-KI 0,70–0,74) und die dreiteilige kategoriale Version einen von 0,69 [1]. Die Kalibrierung war nach dem Goodness-of-Fit-Test akzeptabel (p = 0,29). ATRIA wurde mit sechs zuvor publizierten Blutungsrisikoscores verglichen und wies den höchsten c-Index sowie eine Net Reclassification Improvement von 27,7 % bis 56,6 % gegenüber allen anderen auf.

Die externe Validierung ergab gemischtere Resultate. In einer Metaanalyse von neun Studien, in der HAS-BLED mit ATRIA, ORBIT und HEMORR₂HAGES verglichen wurde, ordnete ATRIA mehr Blutungsereignisse seiner Niedrigrisikokategorie zu als HAS-BLED [2]. In der Niedrigrisikogruppe von ATRIA wurden 1,82 % Blutungsereignisse beobachtet gegenüber 0,50 % bei HAS-BLED, was darauf hindeutet, dass ATRIA weniger gut Personen erkennt, die tatsächlich nicht bluten. In den Kategorien intermediären und hohen Risikos waren die Unterschiede zwischen den Scores geringer ausgeprägt.

In der RE-LY-Studie mit 18 113 auf Dabigatran oder Warfarin randomisierten Personen zeigte ATRIA zusammen mit den übrigen Blutungsscores nur eine mäßige Diskrimination [3]. ORBIT schnitt dort am besten ab. Eine US-amerikanische Studie an 39 539 Personen, die eine Therapie mit direkten oralen Antikoagulanzien begannen, fand, dass ATRIA, HAS-BLED und ORBIT alle ähnlich und bescheiden abschnitten, ohne statistisch signifikante Unterschiede in der Net Reclassification Improvement [4]. In einer französischen hausärztlichen Kohorte (CACAO-Studie, 3 082 Personen) zeigten alle 13 geprüften Blutungsscores einschließlich ATRIA sowohl bei direkten oralen Antikoagulanzien als auch bei Vitamin-K-Antagonisten nur eine schlechte bis mäßige Diskrimination [5].

Limitationen

Der ATRIA-Blutungsrisikoscore wurde in einer mit Warfarin behandelten Kohorte abgeleitet und modelliert warfarinassoziierte Blutungen. Die Anwendbarkeit auf direkte orale Antikoagulanzien ist schlechter validiert, und die Studien, die den Score in DOAK-Kohorten prüften, zeigen durchgängig eine niedrigere Diskrimination als in der Ableitungskohorte [3, 4, 5].

Dem Score fehlen mehrere klinisch als wichtig geltende Variablen des Blutungsrisikos: labile INR, Leberfunktion, begleitende Thrombozytenaggregationshemmung oder NSAR-Therapie und Sturzneigung. In der Ableitungskohorte fehlten Angaben zu rezeptfreien Arzneimitteln wie Acetylsalicylsäure und NSAR, was deren Beitrag unterschätzt haben kann [1]. Das Fehlen der INR-Stabilität als Variable ist bei mit Warfarin behandelten Personen besonders relevant, da eine labile INR einer der stärksten Einzelprädiktoren einer Blutung ist.

Alle fünf Variablen sind binär, sodass der Score weder den Grad der Nierenfunktionseinschränkung noch die Schwere der Anämie abbildet. Eine Person mit einer eGFR von 29 erhält dieselbe Punktzahl wie eine dialysepflichtige Person. Das Alter wird als Schwellenvariable bei 75 Jahren behandelt, ohne dass der kontinuierliche Alterseffekt modelliert wird.

Der Score gilt für nichtvalvuläres Vorhofflimmern. Bei mechanischer Klappenprothese oder relevanter Mitralklappenstenose ist eine Antikoagulation unabhängig vom Blutungsscore indiziert, und ATRIA darf nicht zur Begründung eines Verzichts herangezogen werden.

Das Risiko ist nicht statisch. Wer heute eine niedrige Punktzahl hat, kann durch eine sich entwickelnde Anämie, eine Niereninsuffizienz oder das Erreichen des 75. Lebensjahres in ein intermediäres oder hohes Risiko wechseln. Der Score sollte daher bei klinischen Veränderungen und bei der jährlichen Verlaufskontrolle neu bewertet werden.

Einordnung in die klinische Praxis

In der klinischen Praxis wurde Warfarin bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern weitgehend durch direkte orale Antikoagulanzien als erste Wahl abgelöst, im Einklang mit den ESC-Leitlinien. Da ATRIA primär für Warfarin validiert ist und DOAK-Kohorten eine geringere Leistung zeigen, ist HAS-BLED häufig die gebräuchlichere Alternative, zumal er die labile INR als Variable enthält und damit warfarinbehandelte Personen besser abbildet und zugleich eine breitere externe Validierung auch für DOAK besitzt. Die ESC-Leitlinien von 2024 betonen, dass Blutungsrisikoscores dazu dienen sollen, modifizierbare Risikofaktoren zu erkennen und zu beheben, und nicht dazu, Personen von einer Antikoagulation auszuschließen [6].

Quellen

1. Fang MC, Go AS, Chang Y, et al. A new risk scheme to predict warfarin-associated hemorrhage: the ATRIA Study. J Am Coll Cardiol. 2011;58(4):395-401. PMID: 21757117
2. Zeng J, Yu P, Cui W, et al. Comparison of HAS-BLED with other risk models for predicting the bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: A PRISMA-compliant article. Medicine (Baltimore). 2020;99(25):e20782. PMID: 32569222
3. Proietti M, Hijazi Z, Andersson U, et al. Comparison of bleeding risk scores in patients with atrial fibrillation: insights from the RE-LY trial. J Intern Med. 2018;283(3):282-292. PMID: 29044861
4. Yao X, Gersh BJ, Sangaralingham LR, et al. Comparison of the CHA₂DS₂-VASc, CHADS₂, HAS-BLED, ORBIT, and ATRIA Risk Scores in Predicting Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants-Associated Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation. Am J Cardiol. 2017;120(9):1549-1556. PMID: 28844514
5. Gaboreau Y, Frappé P, Vermorel C, et al. Oral anticoagulant safety in family practice: prognostic accuracy of Bleeding Risk Scores (from the CACAO study). Fam Pract. 2024;41(1):9-17. PMID: 38281089
6. Boriani G, Mei DA, Vitolo M, et al. The 2024 ESC guidelines on atrial fibrillation: essential updates for everyday clinical practice. Intern Emerg Med. 2025;20(5):1299-1306. PMID: 40514614