AUB-HAS2 kardiovaskulärer Risikoindex

Klinischer Hintergrund

Die präoperative kardiovaskuläre Risikostratifizierung vor nichtkardialer Chirurgie soll Personen, die ohne besondere kardiologische Abklärung operiert werden können, von jenen unterscheiden, die eine Optimierung, Überwachung oder mitunter eine geänderte Strategie benötigen. Die Entscheidung ist schwierig, weil das individuelle Risiko von einer Kombination patientenbezogener Faktoren und der Art des Eingriffs abhängt und weil eine Überdiagnostik kostspielig ist und notwendige Operationen verzögern kann.

Das etablierte Instrument, der Revised Cardiac Risk Index (RCRI), wurde dafür kritisiert, das Risiko in der modernen chirurgischen Praxis zu unterschätzen, besonders in Hochrisikogruppen wie der Gefäßchirurgie und der Notfallchirurgie, und dafür, dass seine Ableitungskohorte schmal war: 4 315 Personen an einem einzigen Krankenhaus, ohne Niedrigrisiko- und Notfallfälle [1]. Der kardiovaskuläre Risikoindex AUB-HAS2 wurde entwickelt, um diese Schwächen zu beheben, indem er Symptome einer aktiven Herzerkrankung, eine Altersstufung und die Anämie als Variablen aufnimmt und einen breiteren Endpunkt einschließlich Tod und Schlaganfall verwendet.

Berechnung des kardiovaskulären Risikoindex AUB-HAS2

Der Index besteht aus sechs binären Variablen mit je 1 Punkt:

$$\text{AUB-HAS2} = H + S + A + An + V + E$$

Dabei gilt:

• $H$ = Frühere Herzerkrankung (früherer Myokardinfarkt, Koronarangioplastie, Herzoperation, Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern oder echokardiographisch bestätigte mittel- bis hochgradige Klappenerkrankung)
• $S$ = Symptome von Angina pectoris oder Luftnot
• $A$ = Alter ≥ 75 Jahre
• $An$ = Anämie (Hämoglobin < 12 g/dL)
• $V$ = Gefäßchirurgie
• $E$ = Notfalloperation

Der Wertebereich reicht von 0 bis 6. Der Rechner stuft 0 als niedriges, 1 bis 2 als intermediäres und 3 oder mehr als hohes Risiko ein.

Der Index wurde von Dakik und Mitarbeitenden an der American University of Beirut abgeleitet und in einer großen retrospektiven Kohorte von 1 167 278 nichtkardialen chirurgischen Eingriffen validiert, die zwischen 2008 und 2012 im American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP) erfasst wurden [1]. Daten nach 2012 wurden nicht einbezogen, da NSQIP die kardiale Anamnese, eine zentrale Variable des Index, ab dann nicht mehr erfasste. Die Ableitungskohorte umfasste anders als die RCRI-Kohorte sowohl elektive als auch Notfalleingriffe sowie Niedrigrisikofälle. Endpunkt war ein kombinierter Endpunkt aus Tod, Myokardinfarkt oder Schlaganfall innerhalb von 30 Tagen nach der Operation.

Interpretation in der Praxis

Eine wichtige Eigenschaft ist, dass mehr als die Hälfte aller Personen in der NSQIP-Kohorte 0 Punkte hatte, ausgenommen gefäßchirurgische Fälle, die definitionsgemäß mindestens 1 Punkt haben [1]. Der Hauptwert des Index liegt daher darin, den großen Anteil an Personen mit so niedrigem Risiko rasch und sicher zu erkennen, dass eine weitere Abklärung nichts beiträgt, und weniger darin, die Risikoschätzung für die Intermediärgruppe zu verfeinern.

Validierung und Testgüte

In der großen NSQIP-Validierungskohorte erreichte AUB-HAS2 für den kombinierten 30-Tage-Endpunkt eine AUC von 0,818 gegenüber 0,716 für den RCRI (p < 0,001) [1]. Diese Überlegenheit galt über alle chirurgischen Fachgebiete und organbezogenen Eingriffe hinweg. Die AUC war in der Allgemeinchirurgie (0,83) und der Orthopädie (0,81), die zusammen 73 % der Population ausmachten, am höchsten und in der Gefäßchirurgie (0,71) und der Thoraxchirurgie (0,71) am niedrigsten. Auch in der Gefäßchirurgie zeigte sich jedoch eine deutliche Risikoabstufung, von 3,1 % bei 1 Punkt bis 37,8 % bei über 3 Punkten bei der offenen Aortenaneurysmareparatur.

Eine chinesische Multizenterstudie an zwei Krankenhäusern der Maximalversorgung in Zhejiang validierte den Index gezielt an 10 294 Personen mit dokumentierter koronarer Herzkrankheit, die zwischen 2013 und 2024 nichtkardial operiert wurden [2]. Die c-Statistik betrug 0,765 für AUB-HAS2 gegenüber 0,689 für den RCRI (p < 0,001), bei besserer Kalibrierung laut Kalibrierungsdiagrammen. Die Ereignisrate stieg schrittweise: 0,3 %, 2,3 %, 5,2 %, 10,1 % beziehungsweise 21,7 % bei 0, 1, 2, 3 und über 3 Punkten. Die Verbesserung gegenüber dem RCRI war in drei Untergruppen jedoch nicht statistisch signifikant: bei Diabetes, bei nicht allgemeinanästhesiologischen Verfahren und bei bestimmten Niedrigrisikoeingriffen (Orthopädie, Neurochirurgie, Gynäkologie, Augenheilkunde, Zahnmedizin und Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde) [2].

Eine retrospektive Analyse von NSQIP-Daten verglich die Leistung bei Notfall- und elektiver Chirurgie und fand in beiden Gruppen eine vergleichbare Diskriminationsfähigkeit mit einer AUC um 0,80, obwohl die Ereignisrate bei Notfalloperationen fünfmal höher war (7,0 % gegenüber 1,4 %) [3].

Bei 32 337 Personen mit terminaler Niereninsuffizienz in der NSQIP-Datenbank war AUB-HAS2 dem RCRI sowohl bei der Vorhersage der Mortalität als auch des kombinierten kardiovaskulären Endpunkts überlegen, wobei die Mortalität über die Punktstufen von 1,8 % auf 23 % anstieg [4].

In einer kleineren deutschen prospektiven Studie mit 199 Personen ab 65 Jahren, die sich einer elektiven nichtkardialen Operation mit intermediärem oder hohem chirurgischem Risiko unterzogen, war AUB-HAS2 der einzige der einfachen Risikoindizes, der die postoperative Morbidität signifikant vorhersagte (AUC 0,646), während der RCRI keine Signifikanz erreichte [5]. Die Ergänzung um NT-proBNP verbesserte den prädiktiven Wert des Index (AUC 0,703), was dafür spricht, dass Biomarker den Index in ausgewählten Fällen ergänzen können.

Limitationen

AUB-HAS2 ist bislang ausschließlich an retrospektiven Kohorten validiert, von denen die meisten auf NSQIP-Daten nordamerikanischer Krankenhäuser beruhen. Die einzige prospektive Validierung ist eine Kurzmitteilung ohne detaillierte Statistik [6]. Die Multizenterstudie aus China ist bislang die einzige externe Validierung außerhalb des NSQIP-Rahmens [2].

Die NSQIP-Daten von 2008 bis 2012 bilden eine frühere chirurgische Ära ab. Moderne minimalinvasive Techniken können das eingriffsspezifische Risiko verändert haben, besonders für intrathorakale Eingriffe, die der RCRI als Hochrisiko einstuft, deren Komplikationsrate heute aber niedriger sein kann [2].

Der Index erfasst die funktionelle Kapazität nicht, die in den aktuellen AHA/ACC-Leitlinien von 2024 zur präoperativen Evaluation ein zentraler Parameter ist [7]. Wer eine gute funktionelle Kapazität und 2 Punkte hat, kann ein niedrigeres tatsächliches Risiko tragen, als die Punktzahl nahelegt, und umgekehrt. Der Index ist daher als Screening-Instrument zu verstehen, das die klinische Beurteilung der funktionellen Kapazität ergänzt und nicht ersetzt.

Die Variable „frühere Herzerkrankung“ ist breit gefasst und bündelt ischämische Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern und Klappenerkrankung in einer gemeinsamen Punktstufe. Das vereinfacht die Anwendung, bedeutet aber, dass eine Person mit einer fünf Jahre zurückliegenden PCI ohne Symptome dieselbe Punktzahl erhält wie eine Person mit aktiver Herzinsuffizienz, trotz sehr unterschiedlichem Risiko.

Die Anämiegrenze liegt unabhängig vom Geschlecht bei Hb < 12 g/dL, was Frauen überklassifizieren kann, bei denen niedrigere Grenzwerte physiologisch begründet sind.

Quellen

1. Dakik HA, Sbaity E, Msheik A, et al. AUB-HAS2 Cardiovascular Risk Index: Performance in Surgical Subpopulations and Comparison to the Revised Cardiac Risk Index. J Am Heart Assoc. 2020;9(10):e016228. PMID: 32390481
2. Li X, Wang C, Jiang H, et al. Performance of the AUB-HAS2 cardiovascular risk index in coronary artery disease: a multicenter retrospective cohort study. Ann Med. 2026;58(1):2664250. PMID: 42029725
3. Sbaity E, Tamim H, Zalaquett NG, et al. Comparison of the performance of the AUB-HAS2 Cardiovascular Risk Index in emergency vs elective surgeries. J Cardiol. 2024;84(1):55–58. PMID: 38382579
4. Patel R, DiPastina K, Bhat V, et al. Comparing Revised Cardiac Risk Index and American University of Beirut HAS2 in End-Stage Renal Disease Patients Undergoing Noncardiac Surgery: A Retrospective Analysis of the National Surgical Quality Improvement Program Database. Nephron. 2025;149(11):653–660. PMID: 40505641
5. Schmidt G, Frieling N, Schneck E, et al. Comparison of preoperative NT-proBNP and simple cardiac risk scores for predicting postoperative morbidity after non-cardiac surgery with intermediate or high surgical risk. Perioper Med (Lond). 2024;13(1):44. PMID: 38760848
6. Dakik HA, Eldirani M, Kaspar C, et al. Prospective validation of the AUB-HAS2 cardiovascular risk index. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2022;8(1):96–97. PMID: 33017006
7. Mangano N, Ganesan V, Shibly Y, et al. Update in Perioperative Ischemic Workup: Integrating 2024 AHA/ACC Guidelines and Contemporary Evidence. J Cardiovasc Dev Dis. 2026;13(7):309. PMID: 42505886