Boston-Kriterien für die Synkope

Klinischer Hintergrund

Die Synkope ist ein häufiges Symptom in der Notaufnahme, und bei etwa 10 Prozent der Betroffenen liegt eine schwerwiegende oder potenziell lebensbedrohliche Ursache vor, die bei der ersten Beurteilung nicht immer offensichtlich ist [4]. Die Entscheidung über Aufnahme oder Entlassung ist daher schwierig: Ein zu restriktives Vorgehen führt zu unnötigen Aufnahmen, ein zu großzügiges übersieht verborgene kardiale oder neurologische Erkrankungen. Die Boston-Kriterien für die Synkope wurden entwickelt, um genau diese Entscheidung zu strukturieren. Das Instrument ist als hochsensitives Screeningwerkzeug angelegt, das heißt, es soll in erster Linie jene identifizieren, die mit einem niedrigen Risiko für ein schwerwiegendes Ereignis innerhalb von 30 Tagen entlassen werden können, und nicht die Erkrankten exakt klassifizieren.

Berechnung der Boston-Kriterien

Die Boston-Kriterien sind eine binäre Entscheidungsregel mit acht Kriterien. Jedes Kriterium wird mit Ja oder Nein beantwortet, und ist mindestens eines erfüllt, gilt die Person als Hochrisiko. Es gibt kein Punktesystem mit Abstufungen; die Regel wirkt als Schwelle:

$$\text{Hochrisiko} = \begin{cases} 1 & \text{wenn eines der 8 Kriterien erfüllt ist} \ 0 & \text{wenn kein Kriterium erfüllt ist} \end{cases}$$

Die acht Kriterien sind:

1. Zeichen/Symptome eines akuten Koronarsyndroms
2. Zeichen einer Reizleitungsstörung
3. Besorgniserregende kardiale Anamnese (strukturelle Herzerkrankung, niedrige Ejektionsfraktion)
4. Klappenerkrankung nach Anamnese oder Untersuchungsbefund
5. Familienanamnese eines plötzlichen Todes
6. Persistierend auffällige Vitalparameter in der Notaufnahme
7. Zeichen eines Volumenmangels
8. Primäres Ereignis des zentralen Nervensystems

Die Regel wurde in einer prospektiven Beobachtungsstudie am Beth Israel Deaconess Medical Center in Boston abgeleitet und 2007 publiziert [1]. Die Studie schloss 362 konsekutive Personen ab 18 Jahren ein, die sich wegen einer Synkope vorstellten; 293 (81 Prozent) schlossen die 30-tägige Nachbeobachtung ab. Von diesen wurden 201 (69 Prozent) stationär aufgenommen, und 68 Personen (23 Prozent) erhielten entweder eine kritische Intervention oder erlitten ein schwerwiegendes Ereignis innerhalb von 30 Tagen. Der primäre Endpunkt war kombiniert: kritische Intervention (zum Beispiel Schrittmacher, Defibrillator, akute Koronarintervention, Antikoagulation) oder schwerwiegendes Ereignis (Tod, Myokardinfarkt, Arrhythmie, Schlaganfall, Lungenembolie, Blutung) innerhalb von 30 Tagen.

Interpretation in der Praxis

Da die Regel binär ist, gibt es nur zwei Ergebnisse, und die Interpretation betrifft die Disposition, nicht einen Risikoprozentsatz:

Die Regel soll die klinische Beurteilung nicht ersetzen. Wer als niedriges Risiko eingestuft wird, aber bei wem der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt ein starker klinischer Verdacht bleibt, ist dennoch nach dem klinischen Bild zu behandeln. Umgekehrt ist die Regel am nützlichsten, wenn eine Entlassung erwogen wird: Ist kein Kriterium erfüllt, stützt die Regel diese Entscheidung.

Validierung und Testgüte

In der Ableitungskohorte erreichte die Regel eine Sensitivität von 97 Prozent (95 Prozent KI 93 bis 100) und eine Spezifität von 62 Prozent (95 Prozent KI 56 bis 69) [1]. Von den 68 Personen mit Endpunkt erkannte die Regel 66. Der negative prädiktive Wert war hoch, worauf das Instrument ausgelegt ist.

Eine prospektive Implementierungsstudie an derselben Notaufnahme prüfte die Regel im realen klinischen Betrieb [2]. In einem Vorher-nachher-Design sank der Anteil der stationär Aufgenommenen von 69 Prozent (201 von 293) auf 58 Prozent (160 von 277), eine absolute Verringerung um 11 Prozentpunkte. Bei der Echtzeitanwendung betrugen die Sensitivität 100 Prozent (95 Prozent KI 94 bis 100), die Spezifität 57 Prozent (95 Prozent KI 50 bis 63) und der negative prädiktive Wert 100 Prozent. Unter den entlassenen Personen trat kein schwerwiegendes Ereignis auf. Die Studie war jedoch monozentrisch und wurde an derselben Institution wie die Ableitung durchgeführt, was die Übertragbarkeit einschränkt.

Eine externe Validierung erfolgte retrospektiv an einem Tertiärkrankenhaus in Jerusalem [3]. Von 198 Personen mit vollständiger Nachbeobachtung erlitten 21 ein schwerwiegendes Ereignis oder erhielten eine kritische Intervention. Die Regel erkannte 20 von 21, was einer Sensitivität von 95 Prozent, einer Spezifität von 66 Prozent und einem negativen prädiktiven Wert von 99 Prozent entsprach. Dies ist die einzige publizierte externe Validierung in einer unabhängigen Population außerhalb Bostons, und die Ergebnisse bestätigen, dass die Regel auch in einem anderen Versorgungskontext eine hohe Sensitivität bei niedriger Spezifität behält.

Eine chinesische retrospektive Studie von 2024 verglich fünf Instrumente zur Risikostratifizierung bei 221 Personen ab 60 Jahren mit Synkope [5]. Die Boston-Kriterien erreichten eine Sensitivität von 94,9 Prozent, eine Spezifität von 67,3 Prozent und einen negativen prädiktiven Wert von 97,3 Prozent. Das war mit dem FAINT-Score (Sensitivität 93,2 Prozent) vergleichbar und besser als ROSE, SFSR und CSRS in derselben Kohorte. Die Studie war jedoch retrospektiv und auf ältere Personen beschränkt, weshalb sich die Ergebnisse nicht auf jüngere Populationen übertragen lassen.

Eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse von 2025, erstellt für SAEM GRACE, identifizierte 13 klinische Entscheidungsregeln für die Synkope [4]. Nur drei davon (San Francisco Syncope Rule, Canadian Syncope Risk Score und OESIL) waren in mehr als zwei Studien validiert. Die Boston-Kriterien gehörten nicht dazu, und die Übersicht kommt zu dem Schluss, dass die Evidenz für die meisten Entscheidungsregeln für den klinischen Routineeinsatz von niedriger Qualität ist. Keine randomisierte kontrollierte Studie hat die strukturierte Risikostratifizierung mit der unstrukturierten klinischen Beurteilung bei Synkope verglichen.

Limitationen

Die Boston-Kriterien sind auf hohe Sensitivität ausgelegt, weshalb die Spezifität niedrig ist. Ein erheblicher Anteil der als Hochrisiko Eingestuften erleidet kein schwerwiegendes Ereignis, sodass die Regel bei mechanischer Anwendung zu unnötigen Aufnahmen führen kann. In der Ableitungskohorte betrug die Spezifität 62 Prozent, in der Implementierungsstudie sank sie auf 57 Prozent [1, 2].

Die Regel gilt nicht für Personen, bei denen die Ursache der Synkope bereits bei Ankunft feststeht, etwa bei einer dokumentierten Tachykardie oder Bradykardie, die die Episode erklärt. In diesen Fällen richtet sich das Vorgehen nach der zugrunde liegenden Diagnose und nicht nach der Screeningregel. Die ESC-Leitlinien von 2018 betonen genau diesen Unterschied zwischen der Synkope mit gesicherter Diagnose und der Synkope unklarer Ursache, bei der eine prognostische Stratifizierung relevant ist [6].

Die Regel wurde nicht bei Kindern oder jungen Erwachsenen unter 18 Jahren validiert. Die chinesische Studie beschränkte sich auf Personen ab 60 Jahren, und die Ableitungskohorte hatte eine gemischte Altersverteilung, schloss aber keine pädiatrischen Patientinnen und Patienten ein [1, 5]. Keine der Validierungsstudien hat zudem die Leistung der Regel bei Personen mit bekannter schwerer struktureller Herzerkrankung geprüft, bei denen das Risiko so hoch ist, dass ein Screeningwerkzeug überflüssig ist.

Die einzelnen Kriterien sind teilweise subjektiv. "Besorgniserregende kardiale Anamnese" und "Zeichen eines Volumenmangels" erfordern klinische Interpretation, was die Reproduzierbarkeit zwischen Beurteilenden mindern kann. In der Ableitungsstudie erfolgte die Beurteilung durch Notfallmedizinerinnen und Notfallmediziner in Echtzeit, und die Interrater-Variabilität wurde nicht systematisch berichtet [1].

Quellen

1. Grossman SA, Fischer C, Lipsitz LA, et al. Predicting adverse outcomes in syncope. J Emerg Med. 2007;33(3):233-9. PMID: 17976548
2. Grossman SA, Bar J, Fischer C, et al. Reducing admissions utilizing the Boston Syncope Criteria. J Emerg Med. 2012;42(3):345-52. PMID: 21421292
3. Muhtaseb O, Alpert EA, Grossman SA. A Tale of Two Cities: Applying the Boston Syncope Criteria to Jerusalem. Isr Med Assoc J. 2021;23(7):420-425. PMID: 34251124
4. Wakai A, Sinert R, Zehtabchi S, et al. Risk-stratification tools for emergency department patients with syncope: A systematic review and meta-analysis of direct evidence for SAEM GRACE. Acad Emerg Med. 2025;32(1):72-86. PMID: 39496561
5. Mu H, Liu J, Huang C, et al. Application of five risk stratification tools for syncope in older adults. J Int Med Res. 2024;52(1). PMID: 38190847
6. Numeroso F, Mossini G, Lippi G, et al. Emergency department management of patients with syncope according to the 2018 ESC guidelines: Main innovations and aspect deserving a further improvement. Int J Cardiol. 2019;283:119-121. PMID: 30826198