Bova-Score für Komplikationen bei Lungenembolie

Klinischer Hintergrund

Bei akuter Lungenembolie lautet die zentrale frühe Frage nicht nur, ob die Patientin oder der Patient antikoaguliert werden soll, sondern wo dies geschieht und wie engmaschig überwacht wird. Patienten mit manifestem Schock sind definitionsgemäß Hochrisikopatienten und werden akut mit einer Reperfusionstherapie behandelt. Unter den normotensiven Patienten findet sich jedoch eine heterogene Gruppe, in der die Mehrheit mit alleiniger Antikoagulation gut zurechtkommt, während eine Minderheit innerhalb von 30 Tagen eine hämodynamische Dekompensation oder einen lungenemboliebedingten Tod erleidet. Genau diese Minderheit muss identifiziert werden, um eine stationäre Behandlung mit Überwachung, nicht selten auf einer Überwachungsstation, zu begründen.

Der Bova-Score wurde eigens entwickelt, um diese intermediär-hohe Risikogruppe unter normotensiven Patienten abzugrenzen. Er beruht auf vier Variablen, die bei Vorstellung klinisch verfügbar sind und die sich jeweils als unabhängig mit frühen Komplikationen assoziiert erwiesen haben: leicht erniedrigter systolischer Blutdruck, Tachykardie, erhöhtes Troponin und Zeichen einer rechtsventrikulären Dysfunktion in der Bildgebung [1]. Der Score ist damit eine Ergänzung und kein Ersatz für die klinische Niedrigrisikobeurteilung mit beispielsweise sPESI oder den Hestia-Kriterien.

Berechnung des Bova-Scores

Die Punktzahl ergibt sich als Summe von vier Variablen:

$$\text{Bova} = 2 \times \mathbb{1}(\text{SBP } 90\text{–}100) + 2 \times \mathbb{1}(\text{Troponin erhöht}) + 2 \times \mathbb{1}(\text{RV-Dysfunktion}) + 1 \times \mathbb{1}(\text{HF } \geq 110)$$

wobei $\mathbb{1}(\cdot)$ eine Indikatorfunktion ist, die den Wert 1 annimmt, wenn die Bedingung erfüllt ist, und sonst 0. Der Punktebereich reicht von 0 bis 7 und wird in drei Stadien eingeteilt: Stadium I (0 bis 2 Punkte), Stadium II (3 bis 4 Punkte) und Stadium III (mehr als 4 Punkte).

Die Ableitungskohorte bestand aus 2874 normotensiven Patientinnen und Patienten mit akuter symptomatischer Lungenembolie, zusammengeführt aus individuellen Patientendaten von sechs prospektiven Studien [1]. Primärer Endpunkt war ein kombinierter Endpunkt aus lungenemboliebedingtem Tod, hämodynamischem Kollaps oder Rezidiv der Lungenembolie innerhalb von 30 Tagen, der bei 198 Patienten (6,9 %) eintrat. Die vier Variablen wurden mittels multivariater logistischer Regression identifiziert, mit adjustierten Odds Ratios von 2,45 für einen systolischen Blutdruck von 90 bis 100 mmHg, 1,87 für eine Herzfrequenz von mindestens 110/min, 2,49 für erhöhtes Troponin und 2,28 für rechtsventrikuläre Dysfunktion. Das Odds Ratio für Komplikationen je Punktstufe betrug 1,55 (95 % KI 1,43 bis 1,68) [1].

Interpretation in der Praxis

Die stadienspezifischen Komplikationsraten unterscheiden sich zwischen der Ableitungskohorte und späteren Validierungsstudien. Die größte externe Validierung, Fernández 2015, berichtete in den Stadien II und III höhere Raten als die Ableitung [2]. Der Rechner zeigt die Zahlen der Fernández-Kohorte, da sie aus einer unabhängigen Population stammen und damit besser abbilden, was außerhalb der Ableitungsumgebung zu erwarten ist.

Zu beachten ist, dass auch Stadium I in der Validierungskohorte eine Komplikationsrate von 4,4 % aufweist. Der Bova-Score ist somit kein Instrument, um Patientinnen und Patienten zu identifizieren, die sicher nach Hause entlassen werden können, sondern um das Risiko unter Patienten mit bereits gesicherter Lungenembolie ohne Schock abzustufen. Die Entscheidung über eine frühe Entlassung sollte mit sPESI oder den Hestia-Kriterien getroffen werden, nicht mit dem Bova-Score.

Validierung und Testgüte

Fernández et al. validierten den Bova-Score retrospektiv an 1083 normotensiven Patientinnen und Patienten, die in der Notaufnahme eines Universitätsklinikums in Spanien diagnostiziert wurden [2]. Die Verteilung betrug 80 % in Stadium I, 15 % in Stadium II und 5 % in Stadium III. Die Komplikationsraten stiegen mit zunehmendem Stadium (4,4 %, 18 % bzw. 42 %), und die Interrater-Reliabilität war hoch (ICC 0,93, κ 0,80). Die lungenemboliebedingte Mortalität betrug 3,1 %, 6,8 % bzw. 10,5 %. Verglichen mit der Ableitungskohorte waren die Komplikationsraten in den Stadien II und III höher, was Unterschiede in der Patientenpopulation oder in der Endpunktdefinition widerspiegeln kann.

Eine Metaanalyse von neun Studien mit insgesamt 8342 Patientinnen und Patienten berichtete gepoolte Komplikationsraten von 3,8 %, 10,8 % bzw. 19,9 % für die Stadien I, II und III [3]. Die gepoolte AUC für den kombinierten Endpunkt betrug 0,73 (±0,09). Die gepoolte Sensitivität für Stadium III war mit 0,25 (95 % KI 0,22 bis 0,29) niedrig, die Spezifität mit 0,93 (95 % KI 0,92 bis 0,93) hoch. Das bedeutet, dass der Score ein hohes Risiko besser ausschließen als nachweisen kann: Ein Befund im Stadium III ist recht spezifisch, doch die Mehrzahl der Patienten, die Komplikationen erleiden, landet nicht im Stadium III.

In einer Post-hoc-Analyse von 868 normotensiven Patientinnen und Patienten des italienischen IPER-Registers schnitt der Bova-Score schlechter ab als sowohl der ESC-2019-Algorithmus als auch der modifizierte FAST-Score [4]. Die AUC für ein ungünstiges Outcome im Krankenhaus betrug 0,64 (95 % KI 0,55 bis 0,73) für Bova gegenüber 0,69 (95 % KI 0,58 bis 0,79) für ESC 2019 und 0,67 (95 % KI 0,59 bis 0,76) für den modifizierten FAST. Der Bova-Score konnte in dieser Kohorte nicht zwischen intermediär-niedrigem und intermediär-hohem Risiko diskriminieren: Das Odds Ratio für ein ungünstiges Outcome bei intermediär-hohem gegenüber niedrigem Risiko betrug 1,6 (95 % KI 0,7 bis 3,7, p = 0,266) und war damit nicht statistisch signifikant [4].

In der bislang größten externen Validierung an 5036 hämodynamisch stabilen Patientinnen und Patienten der prospektiven Multizenterstudie COPE lag die c-Statistik des Bova-Scores für den lungenemboliebedingten Tod bei 0,741 [5]. Das war vergleichbar mit ESC 2014 (0,712), PEITHO (0,738) und NEWS2 (0,742), aber niedriger als TELOS (0,777). Der positive prädiktive Wert lag für alle Modelle mit Ausnahme von TELOS und NEWS2 unter 10 %, während der negative prädiktive Wert für Bova über 98 % betrug [5].

Eine retrospektive Studie an 531 Patientinnen und Patienten mit akuter Lungenembolie bestätigte dieses Muster: Der Bova-Score hatte eine hohe Spezifität (90,4 %) für die 30-Tage-Mortalität und einen hohen negativen prädiktiven Wert (90,4 %), aber eine niedrige Sensitivität und einen niedrigen positiven prädiktiven Wert [6].

Limitationen

Der Bova-Score gilt ausschließlich für normotensive Patientinnen und Patienten mit akuter Lungenembolie. Patienten mit einem systolischen Blutdruck unter 90 mmHg oder Schockzeichen sind definitionsgemäß Hochrisikopatienten und dürfen nicht mit dem Bova-Score stratifiziert werden, sondern sind nach dem Hochrisikoprotokoll mit sofortiger Reperfusionstherapie zu behandeln.

Für die vollständige Berechnung des Scores werden sowohl Troponin als auch Bildgebung (Echokardiographie oder CT) benötigt. Fehlt eine dieser Untersuchungen bei Vorstellung, verzögert sich die Stratifizierung; fehlende Werte als normal zu behandeln, wie es in einigen Validierungsstudien geschehen ist [4], kann zu einer Unterschätzung des Risikos führen.

Die niedrige Sensitivität ist die wichtigste klinische Limitation. Mehrere Studien zeigen, dass der Bova-Score einen erheblichen Anteil der später komplizierten Verläufe übersieht [3, 4]. Das gilt besonders für Patientinnen und Patienten im Stadium II, in dem die Komplikationsrate in der Validierungskohorte 18 % betrug [2] – ein Niveau, das eine als gesichert geltende Mittelklassifikation kaum rechtfertigt. In der Hobohm-Kohorte konnte der Score überhaupt nicht zwischen intermediär-niedrigem und intermediär-hohem Risiko diskriminieren [4].

Der Bova-Score hat sich dem ESC-Algorithmus zur Risikostratifizierung nicht als überlegen erwiesen. In den publizierten Vergleichsstudien schneidet der ESC-2019-Algorithmus generell besser oder gleichwertig ab [4, 5]. Der Bova-Score kann jedoch in der Akutsituation einfacher zu berechnen sein, da er keine gesonderte sPESI-Berechnung erfordert und eine kontinuierliche Punktzahl statt einer binären Klassifikation liefert.

Quellen

1. Bova C, Sanchez O, Prandoni P, et al. Identification of intermediate-risk patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Eur Respir J 2014;44(3):694-703. PMID: 24696111
2. Fernández C, Bova C, Sanchez O, et al. Validation of a Model for Identification of Patients at Intermediate to High Risk for Complications Associated With Acute Symptomatic Pulmonary Embolism. Chest 2015;148(1):211-218. PMID: 25633724
3. Chen X, Shao X, Zhang Y, et al. Assessment of the Bova score for risk stratification of acute normotensive pulmonary embolism: A systematic review and meta-analysis. Thromb Res 2020;193:99-106. PMID: 32534329
4. Hobohm L, Becattini C, Konstantinides SV, et al. Validation of a fast prognostic score for risk stratification of normotensive patients with acute pulmonary embolism. Clin Res Cardiol 2020;109(8):1008-1017. PMID: 32025793
5. Becattini C, Vedovati MC, Colombo S, et al. Identification of hemodynamically stable patients with acute pulmonary embolism at high risk for death: external validation of different models. J Thromb Haemost 2024;22(9):2502-2513. PMID: 38810699
6. Surov A, Thormann M, Bär C, et al. Validation of clinical-radiological scores for prognosis of mortality in acute pulmonary embolism. Respir Res 2023;24(1):195. PMID: 37543614