Brugada-Kriterien für die ventrikuläre Tachykardie

Klinischer Hintergrund

Bei einer regelmäßigen Breitkomplextachykardie (QRS-Dauer ≥120 ms, Frequenz >100/min) steht die Klinik vor einer akuten Differenzialdiagnose: ventrikuläre Tachykardie (VT) versus supraventrikuläre Tachykardie (SVT) mit aberranter Überleitung. Die Entscheidung hat unmittelbare Folgen für die Wahl des Antiarrhythmikums, den Bedarf an Reanimation und die weitere Abklärung. Die VT macht bis zu 80 % der Fälle aus [4], doch die hämodynamische Toleranz überlappt zwischen den Gruppen stark, und auch eine stabile Patientin oder ein stabiler Patient kann sehr wohl eine VT haben. Die Anamnese (früherer Myokardinfarkt, strukturelle Herzerkrankung) hat einen positiven prädiktiven Wert für die VT von über 95 % [4], reicht aber allein nicht aus, um eine SVT auszuschließen.

Die Brugada-Kriterien wurden gerade deshalb entwickelt, weil frühere EKG-Kriterien eine niedrige Spezifität hatten und häufig ganz fehlten. Der Algorithmus bietet ein sequenzielles, schrittweises Vorgehen, bei dem jeder Schritt auf eine hohe Spezifität für die VT ausgelegt ist, sodass ein positiver Schritt die Diagnose unmittelbar stellt.

Anwendung der Brugada-Kriterien

Der Algorithmus wird sequenziell angewandt und beim ersten positiven Schritt abgebrochen:

$$\text{Schritt 1:} \quad \text{Fehlen eines RS-Komplexes in allen Brustwandableitungen (V1–V6)}$$

Findet sich irgendein RS-Komplex, weiter:

$$\text{Schritt 2:} \quad \text{RS-Intervall} > 100 \text{ ms in irgendeiner Brustwandableitung}$$

Beträgt das RS-Intervall in allen Ableitungen ≤100 ms, weiter:

$$\text{Schritt 3:} \quad \text{Es liegt eine AV-Dissoziation vor}$$

Lässt sich keine AV-Dissoziation nachweisen, weiter:

$$\text{Schritt 4:} \quad \text{Morphologiekriterien für VT sowohl in V1–V2 als auch in V6 erfüllt}$$

Ein positiver Schritt diagnostiziert eine VT. Ist kein Schritt positiv, wird der Rhythmus als SVT mit Aberration klassifiziert.

Die Variablen im Einzelnen:

• Schritt 1: Ein RS-Komplex ist definiert als eine Kurve, in der in derselben Brustwandableitung sowohl eine R-Zacke als auch eine S-Zacke vorhanden ist. Reine positive Konkordanz (R in allen Ableitungen V1–V6) oder reine negative Konkordanz (QS in allen Ableitungen V1–V6) bedeutet das Fehlen eines RS-Komplexes und ist diagnostisch für eine VT.
• Schritt 2: Das RS-Intervall wird vom Beginn der R-Zacke bis zum tiefsten Punkt der S-Zacke in derjenigen Brustwandableitung gemessen, in der das Intervall am längsten ist. Ein Intervall über 100 ms spiegelt eine langsame initiale ventrikuläre Depolarisation wider, wie sie für die myokardiale VT typisch ist, nicht aber für eine SVT mit Überleitung über das His-Purkinje-System [4].
• Schritt 3: AV-Dissoziation bedeutet, dass Vorhof- und Kammeraktivität voneinander unabhängig sind. Sie kann sich durch unregelmäßige, nicht mit dem QRS assoziierte P-Wellen, Capture-Schläge (schmale, sinusvermittelte QRS-Komplexe zwischen breiten) oder Fusionsschläge zeigen. Die Spezifität nähert sich 100 %, die Sensitivität ist jedoch niedrig (20–50 % aller VT) [4].
• Schritt 4: Die Morphologiekriterien unterscheiden sich je nach schenkelblockartigem Muster. Bei rechtsschenkelblockartigem Muster (breite R-Zacke in V1) sind eine VT-typische Morphologie in V1–V2 (monophasisches R, qR, RS mit breiterem R als S oder triphasisch mit höherem R als R') sowie in V6 (R/S-Verhältnis <1 oder QS) gefordert. Bei linksschenkelblockartigem Muster (breite S-Zacke in V1) sind ein breiter R-Beginn (>30–40 ms) in V1–V2 und ein QS- oder QR-Komplex in V6 gefordert.

Ableitungskohorte: Brugada et al. analysierten prospektiv 554 Breitkomplextachykardien (384 VT und 170 SVT) an einem kardiologischen Zentrum in Aalst, Belgien [1]. Goldstandard war die elektrophysiologische Untersuchung. Die Sensitivität der vier Schritte zusammengenommen betrug 0,987 und die Spezifität 0,965 [1].

Interpretation in der Praxis

Der Algorithmus ist binär: Ein positiver Schritt bedeutet VT, und wird kein Schritt ausgelöst, wird der Rhythmus als SVT mit Aberration klassifiziert. Zwischenkategorien gibt es nicht.

Ein positiver Schritt 1 oder Schritt 2 ist am leichtesten zu beurteilen und hatte in der Ableitungskohorte die höchste Spezifität. Schritt 3 erfordert die sorgfältige Suche nach P-Wellen, Capture- oder Fusionsschlägen und kann durch eine Lewis-Ableitung oder eine echokardiographische M-Mode-Aufnahme erleichtert werden [4]. Schritt 4 ist der komplexeste und derjenige mit der größten Interobserver-Variabilität.

Validierung und Testgüte

In der ursprünglichen Ableitungskohorte war die Testgüte außergewöhnlich hoch (Sensitivität 98,7 %, Spezifität 96,5 %) [1]. Externe Validierungen haben jedoch deutlich schlechtere Ergebnisse gezeigt, insbesondere hinsichtlich der Spezifität.

Eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse aus dem Jahr 2023 schloss 11 Studien zum Brugada-Algorithmus mit insgesamt 3422 Patientinnen und Patienten mit Breitkomplextachykardie ein, bei denen die elektrophysiologische Untersuchung Goldstandard war [2]. Die gepoolte Sensitivität betrug 90,25 % (95 %-KI 85,40–93,62) und die gepoolte Spezifität 64,02 % (95 %-KI 49,34–77,48). Die AUC der SROC-Kurve lag bei 0,94. Die diagnostische Odds Ratio (DOR) betrug 16,48 (95 %-KI 6,25–43,48) und war damit niedriger als für Vereckei-pre (DOR 60,70) und RWPT-II (DOR 27,00) [2]. Die Heterogenität war hoch (I² 86–90 % für Sensitivität und Spezifität).

In einem direkten Vergleich von fünf Algorithmen analysierten Jastrzebski et al. retrospektiv 260 Breitkomplextachykardien (159 VT, 101 SVT) von 204 Patientinnen und Patienten [3]. Der Brugada-Algorithmus hatte eine Sensitivität von 89,0 %, eine Spezifität von 59,2 % und eine diagnostische Treffsicherheit von 77,5 %. Keiner der neueren Algorithmen (Vereckei-aVR, Vereckei-pre, RWPT-II) war signifikant treffsicherer als Brugada, doch sie unterschieden sich im Sensitivitäts- und Spezifitätsprofil [3].

Der starke Abfall der Spezifität gegenüber der Ableitungskohorte lässt sich durch mehrere Faktoren erklären: die Patientenselektion (die Ableitungskohorte stammte aus einem elektrophysiologischen Zuweisungszentrum mit hohem VT-Anteil), die Interobserver-Variabilität insbesondere bei Schritt 4 und den Umstand, dass externe Kohorten häufig einen höheren Anteil an SVT mit Aberration enthalten, was die Zahl falsch positiver Befunde erhöht.

Limitationen

Die Brugada-Kriterien sind ausschließlich für regelmäßige, monomorphe Breitkomplextachykardien vorgesehen. Sie dürfen nicht bei unregelmäßigen Rhythmen angewandt werden, vor allem nicht bei Vorhofflimmern mit Aberration, da RS-Intervall und Morphologiekriterien bei wechselnder Zykluslänge nicht zuverlässig beurteilbar sind.

Präexzitierte Tachykardien (antidrome AVRT, Vorhofflattern mit antegrader Überleitung über eine akzessorische Bahn) machen 1–5 % der Breitkomplextachykardien aus [4] und sind der größte Fallstrick des Algorithmus. Da die ventrikuläre Depolarisation über myokardiale Überleitung nach Passage einer akzessorischen Bahn erfolgt, erfüllen präexzitierte Rhythmen häufig die Brugada-Morphologiekriterien für eine VT und können als VT fehlklassifiziert werden. Eine positive präkordiale Konkordanz, die Schritt 1 auslöst, kann bei präexzitierter SVT über eine linksposteriore akzessorische Bahn vorkommen [4]. Der Algorithmus kann eine VT also nicht von präexzitierten Rhythmen unterscheiden.

Stimulationsartefakte moderner Schrittmacher können im Oberflächen-EKG subtil sein und eine VT-Morphologie nachahmen. Eine schrittmachervermittelte Tachykardie kann die Brugada-Kriterien fälschlich erfüllen [4].

Schritt 3 (AV-Dissoziation) hat eine niedrige Sensitivität (20–50 %), da etwa 30 % aller VT eine retrograde 1:1-VA-Überleitung aufweisen [4]. Das Fehlen einer nachweisbaren AV-Dissoziation schließt eine VT also nicht aus. Capture- und Fusionsschläge sind spezifisch, aber selten und setzen eine langsame VT mit Sinusaktivität voraus, die die Kammern noch erfassen kann.

Schritt 4 ist subjektiv und erfordert Erfahrung in der morphologischen EKG-Beurteilung. Hier ist die Interobserver-Übereinstimmung am geringsten, und hier entstehen in externen Validierungen die meisten Fehlklassifikationen.

Medikamentös beeinflusste Rhythmen (Klasse IA, IC, Amiodaron) können den QRS-Komplex verbreitern und das RS-Intervall verschieben, was zu einem falsch positiven Schritt 2 führen kann [4]. Eine Hyperkaliämie kann ähnliche Effekte haben.

Quellen

1. Brugada P, Brugada J, Mont L, Smeets J, Andries EW. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation. 1991;83(5):1649-59. PMID: 2022022
2. Sun X, Teng Y, Mu S et al. Diagnostic accuracy of different ECG-based algorithms in wide QRS complex tachycardia: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2023;13(7):e069273. PMID: 37487685
3. Jastrzebski M, Kukla P, Czarnecka D, Kawecka-Jaszcz K. Comparison of five electrocardiographic methods for differentiation of wide QRS-complex tachycardias. Europace. 2012;14(8):1165-71. PMID: 22333239
4. Vereckei A. Current algorithms for the diagnosis of wide QRS complex tachycardias. Curr Cardiol Rev. 2014;10(3):262-76. PMID: 24827795