Angina-Klassifikation der Canadian Cardiovascular Society (CCS)

Klinischer Hintergrund

Die Angina pectoris ist ein subjektives Symptom, dessen Schweregrad von leichtem Unbehagen bei starker Anstrengung bis zu Schmerzen in Ruhe reicht. Ohne standardisierte Graduierung werden klinische Dokumentation und Behandlungsentscheidungen zwischen Untersuchenden und im Zeitverlauf uneinheitlich. Die Angina-Klasse der Canadian Cardiovascular Society (CCS) erfüllt genau diese Funktion: die funktionelle Beeinträchtigung durch eine stabile Belastungsangina auf einer vierstufigen Ordinalskala zu kodieren. Das Instrument ist kein Risikorechner und gibt kein absolutes Risiko an, sondern eine gemeinsame Sprache für den Symptomschweregrad, die Entscheidungen über die Eskalation der Medikation, die Überweisung zur Koronarangiografie und die Beurteilung des Behandlungserfolgs im Verlauf steuert.

Berechnung der Angina-Klasse der Canadian Cardiovascular Society (CCS)

Die CCS-Angina-Klasse ist eine ordinale Klassifikation ohne mathematische Formel. Die Person wird anhand des Ausmaßes körperlicher Anstrengung, das die Angina auslöst, einer von vier Klassen (I bis IV) zugeordnet:

Die Klassifikation wurde 1972 von einem Ad-hoc-Komitee der Canadian Cardiovascular Society unter Leitung von Louis Campeau am Montreal Heart Institute entwickelt, mit dem Auftrag, die Terminologie für die Berichterstattung über koronare Herzkrankheit und aortokoronare Bypasschirurgie zu standardisieren [1]. Formal publiziert wurde sie 1976 als kurzer Brief in Circulation [1]. Das System ist eine vierstufige Skala, angeregt durch die funktionelle Klassifikation der New York Heart Association (NYHA) und die Einteilung organischer Herzerkrankungen der American Medical Association [2]. Die Ableitungskohorte bestand aus Personen, die am Montreal Heart Institute für eine aortokoronare Bypassoperation abgeklärt und behandelt wurden; Ziel war es, eine zuverlässige Beurteilung des Schweregrads der Belastungsangina durch unabhängige Beobachtende sowie von Veränderungen im Zeitverlauf zu ermöglichen [2].

Interpretation in der Praxis

Die CCS-Angina-Klasse ist für die stabile Belastungsangina gedacht und wird anhand der Symptome zu einem gegebenen Zeitpunkt kodiert. Die Klasse ist nicht statisch und sollte bei Änderung des Symptombildes oder nach Anpassung der Therapie neu bewertet werden.

Ein Wechsel etwa von Klasse II zu III bei der Verlaufskontrolle bedeutet eine verschlechterte Symptomkontrolle und muss dazu führen, dass Pharmakotherapie und Indikation zur invasiven Abklärung überprüft werden.

Validierung und Testgüte

Reproduzierbarkeit. In einer dänischen Studie klassifizierten zwei unabhängige Beobachtende 56 Personen, die wegen stabiler Angina zur Koronarangiografie überwiesen worden waren. Die Beobachtenden stimmten in 86 Prozent der Fälle in der CCS-Klasse überein; die verbleibenden Abweichungen betrugen nur eine Klasse [3]. Für das Vorliegen oder Fehlen einer Angina wurde eine Übereinstimmung von 100 Prozent notiert und für die Art des Brustschmerzes eine von 93 Prozent. Die beobachtete Reproduzierbarkeit war damit deutlich höher als für die NYHA-Klasse, die in derselben Kohorte nur 75 Prozent Übereinstimmung ergab [3].

Prognostische Validität. In der prospektiven ACRE-Studie wurden 2 849 konsekutive Personen mit Angina, die in London eine Koronarangiografie erhielten, über 2,5 Jahre nachbeobachtet. Eine höhere CCS-Klasse war linear mit einer größeren Zahl erkrankter Gefäße und einer eingeschränkten linksventrikulären Funktion assoziiert (P<0,001) [4]. Nach Adjustierung für Alter, Geschlecht, Rauchen, Hypertonie, Diabetes, Zahl der erkrankten Gefäße, linksventrikuläre Funktion, Medikation und Revaskularisationsstatus blieb eine Assoziation mit der Revaskularisationsrate und mit Tod oder nichttödlichem Myokardinfarkt bestehen (CCS IV gegenüber I: Hazard Ratio 2,44; 95 Prozent KI 1,46 bis 4,09) [4].

In einer retrospektiven Kohorte aus US-amerikanischen Veteranenkrankenhäusern (299 577 Personen, davon 14 216 mit dokumentierter, mittels NLP extrahierter CCS-Klasse) betrug die Gesamtmortalität während einer Nachbeobachtung von 3,4 Jahren 4,58, 4,60, 6,22 beziehungsweise 6,83 Todesfälle pro 100 Personenjahre für die Klassen I bis IV [5]. Nach multivariabler Adjustierung lag die Hazard Ratio für die Gesamtmortalität gegenüber Klasse I bei 1,05 (95 Prozent KI 0,95 bis 1,15) für Klasse II, bei 1,33 (95 Prozent KI 1,20 bis 1,47) für Klasse III und bei 1,48 (95 Prozent KI 1,25 bis 1,76) für Klasse IV [5]. Die Rate perkutaner Koronarinterventionen war für Klasse IV gegenüber Klasse I nahezu verdoppelt (HR 1,92) und die der aortokoronaren Bypasschirurgie mehr als verdoppelt (HR 2,51) [5].

Vorhersagekraft gegenüber objektiven Befunden. Die klinische Angina-Klassifikation hatte allerdings einen geringen prädiktiven Wert gegenüber der zugrunde liegenden koronaren Herzkrankheit und Perfusionsstörungen. Der positive und negative prädiktive Wert für typische/atypische Angina betrug gegenüber Perfusionsstörungen 55/82 Prozent und gegenüber der koronaren Herzkrankheit 53/82 Prozent in der dänischen Studie [3]. Die klinische Beurteilung konnte eine gestörte Perfusion oder eine koronare Herzkrankheit somit nicht mit hinreichender Sicherheit vorhersagen, insbesondere nicht im Sinne einer Bestätigung der Erkrankung (niedriger positiver prädiktiver Wert).

Limitationen

Die CCS-Angina-Klasse gilt nur für die stabile Belastungsangina. Bei instabiler Angina oder NSTEMI darf die Klassifikation nicht zur Steuerung des Vorgehens verwendet werden; dort gilt unabhängig vom Symptomniveau das Protokoll für das akute Koronarsyndrom.

Der am häufigsten bemängelte Punkt des Systems betrifft das Kriterium "anginal syndrome may be present at rest" in Klasse IV, das Campeau selbst 30 Jahre später als unpassend und verwirrend bezeichnete, da Belastungsangina und Ruheangina unterschiedliche pathophysiologische Zustände sind [2]. Das System ist ursprünglich eine Symptom- und Schweregradklassifikation, kein prognostisches Instrument, und Campeau stellte fest, dass die prognostische Information unzureichend ist [2].

Die Klassifikation ist subjektiv und wird vom Aktivitätsniveau, der Krankheitseinsicht und der Schilderung der Betroffenen sowie von der Erfahrung der Beurteilenden beeinflusst. Wer Anstrengung aus Angst vor Symptomen meidet, kann fälschlich milder eingestuft werden, als es zutrifft, da die Klasse durch das definiert ist, was Angina tatsächlich auslöst, und nicht durch das, was sie bei höherem Aktivitätsniveau auslösen könnte. Das ist eine systematische Fehlerquelle, die bei körperlich inaktiven Personen zu einer Unterschätzung des Zustands führen kann.

Die CCS-Angina-Klasse korreliert der dänischen Studie zufolge schlecht mit objektiver Ischämie und Koronaranatomie [3]. Das bedeutet, dass eine hohe Klasse zwar eine invasive Abklärung rechtfertigt, aber keine umschriebene koronare Stenose garantiert, und dass eine niedrige Klasse eine signifikante koronare Herzkrankheit bei Personen mit geringem Aktivitätsniveau oder atypischen Symptomen nicht ausschließt.

Quellen

1. Campeau L. Grading of angina pectoris. Circulation 1976;54(3):522–3. PMID: 947585
2. Campeau L. The Canadian Cardiovascular Society grading of angina pectoris revisited 30 years later. Can J Cardiol 2002;18(4):371–9. PMID: 11992130
3. Christensen HW et al. Observer reproducibility and validity of systems for clinical classification of angina pectoris: comparison with radionuclide imaging and coronary angiography. Clin Physiol Funct Imaging 2006;26(1):26–31. PMID: 16398667
4. Hemingway H et al. Prospective validity of measuring angina severity with Canadian Cardiovascular Society class: The ACRE study. Can J Cardiol 2004;20(3):305–9. PMID: 15054509
5. Owlia M et al. Angina severity, mortality, and healthcare utilization among veterans with stable angina. J Am Heart Assoc 2019;8(15):e012811. PMID: 31362569