Klinischer Hintergrund
Die Synkope ist ein häufiger Vorstellungsgrund in der Notaufnahme, bei dem die initiale Abklärung oft keine schwerwiegende Ursache aufdeckt. Ein Teil der Betroffenen erleidet dennoch innerhalb von 30 Tagen ein schwerwiegendes Ereignis, unter anderem Arrhythmien, Myokardinfarkt, strukturelle Herzerkrankung, Lungenembolie und Tod. Die Entscheidung, jemanden aus der Notaufnahme nach Hause zu entlassen, ist daher eine Abwägung zwischen dem Übersehen einer ernsten Ursache und unnötigen stationären Aufnahmen. Der Canadian Syncope Risk Score wurde entwickelt, um genau diese Entscheidung strukturiert zu unterstützen, mit besonderem Augenmerk darauf, Personen mit so niedrigem Risiko zu identifizieren, dass eine Entlassung sicher ist.
Berechnung des Canadian Syncope Risk Score
Der Score beruht auf neun Variablen, die während des Aufenthalts in der Notaufnahme erhoben werden: Anamnese, klinischer Status, EKG, Troponin und die ärztliche Einschätzung des wahrscheinlichen Synkopenmechanismus. Zwei Variablen sind negativ, senken also die Punktzahl und damit das Risiko: eine Prädisposition für vasovagale Symptome und die Diagnose einer vasovagalen Synkope in der Notaufnahme. Die übrigen sieben Variablen bringen Punkte und bilden das kardiovaskuläre Risiko ab.
Der Punktebereich reicht von -3 bis +11.
Die Ableitungskohorte bestand aus 4030 Erwachsenen (≥16 Jahre), die sich zwischen September 2010 und Februar 2014 innerhalb von 24 Stunden nach einer Synkope in sechs großen kanadischen Notaufnahmen vorstellten [1]. Das mittlere Alter betrug 53,6 Jahre, 55,5 % waren Frauen und 9,5 % wurden stationär aufgenommen. Primärer Endpunkt waren adjudizierte schwerwiegende Ereignisse innerhalb von 30 Tagen, die bei 147 Personen (3,6 %) auftraten. Von 43 Kandidatenprädiktoren wurden neun in das endgültige Modell aufgenommen, das mit einer c-Statistik von 0,88 (95 % CI 0,85 bis 0,90) eine gute Diskrimination und eine gute Kalibrierung zeigte (Goodness-of-Fit p = 0,11) [1].
Interpretation in der Praxis
Der Score wird in Risikokategorien mit unterschiedlichen Handlungsempfehlungen übersetzt. Die Kategoriegrenzen stammen aus einer gepoolten Analyse der Ableitungs- und Validierungskohorten mit 8233 Personen [3].
| Risikokategorie | Punktzahl | Beobachtetes 30-Tage-Risiko | Empfohlenes Vorgehen |
|---|---|---|---|
| Sehr niedriges Risiko | -3 bis -2 | 0,3 % | Entlassung |
| Niedriges Risiko | -1 bis 0 | ≤1,0 % | Entlassung |
| Mittleres Risiko | +1 bis +3 | 7,8 % | Individuelle Entscheidung gemeinsam mit der betroffenen Person; kurze Überwachung oder Abklärung erwägen |
| Hohes Risiko | +4 bis +5 | >20 % | Stationäre Aufnahme |
| Sehr hohes Risiko | ≥+6 | 42,7 % | Stationäre Aufnahme |
In der gepoolten Kohorte starb in den Gruppen mit sehr niedrigem und niedrigem Risiko niemand an einer ventrikulären Arrhythmie, und es kam in diesen Gruppen nur zu einem Todesfall (durch Sepsis) [3]. Das stärkt die Rolle des Scores als Instrument, um Personen zu identifizieren, die sicher nach Hause entlassen werden können.
Die Schwelle -1 wurde besonders als Abgrenzung für niedriges Risiko untersucht. In der Validierungskohorte ergab diese Schwelle eine Sensitivität von 97,8 % (95 % CI 93,8 bis 99,6 %) und eine Spezifität von 44,3 % (95 % CI 42,7 bis 45,9 %) [2]. In der Ableitungskohorte lag die Sensitivität bei derselben Schwelle bei 97,7 % [1].
Validierung und Testgüte
Die große externe Validierung wurde zwischen März 2014 und April 2018 prospektiv an neun kanadischen Notaufnahmen durchgeführt und umfasste 3819 Personen mit Synkope [2]. Das mittlere Alter betrug 53,9 Jahre, 54,7 % waren Frauen. Schwerwiegende Ereignisse innerhalb von 30 Tagen traten bei 139 Personen (3,6 %) auf, von denen 13 starben. Die AUC betrug 0,91 (95 % CI 0,88 bis 0,93) und lag damit auf dem Niveau der Ableitungskohorte. Die Kalibrierung war ausgezeichnet, mit einer Kalibrierungssteigung von 1,0 und ohne signifikanten Unterschied zwischen vorhergesagtem und beobachtetem Risiko (p = 0,26). Der Anteil der Personen mit schwerwiegenden Ereignissen stieg von 0,3 % in der Gruppe mit sehr niedrigem Risiko auf 51,3 % in der Gruppe mit sehr hohem Risiko [2].
Eine US-amerikanische prospektive Validierung an sechs Notaufnahmen (2020 bis 2024) mit 1263 Personen ≥40 Jahren mit Synkope oder Präsynkope zeigte dagegen eine schlechtere Leistung [4]. Die AUC für schwerwiegende Ereignisse betrug 0,72 (95 % CI 0,67 bis 0,78). Bei der Schwelle CSRS <0 lag die Sensitivität bei 91,9 % (95 % CI 85,7 bis 98,1 %) und der negative prädiktive Wert bei 97,5 %. In dieser Kohorte war das Medianalter höher (66 Jahre) und der Anteil schwerwiegender Ereignisse größer (5,9 %). Der FAINT Score, ein alternatives Instrument für Personen ≥40 Jahren, war sensitiver als die unsystematische ärztliche Risikoeinschätzung, der CSRS dagegen nicht [4].
Eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse von 2025 identifizierte den CSRS als eine von drei klinischen Entscheidungsregeln für die Synkope, die in mehr als zwei Studien validiert wurden [5]. Der CSRS war in fünf Studien validiert, mit positiven Likelihood-Quotienten von 1,15 bis 2,58 und negativen Likelihood-Quotienten von 0,05 bis 0,50. Die Übersicht stellt fest, dass die Evidenzqualität für die meisten Entscheidungsregeln niedrig ist, der CSRS aber zu den am besten validierten gehört.
Limitationen
Der Score gilt für Personen, bei denen während der initialen Abklärung in der Notaufnahme keine schwerwiegende Ursache der Synkope gefunden wird. Ist beim Indexbesuch eine ernste Diagnose offensichtlich, etwa eine Aortendissektion, eine gastrointestinale Blutung oder ein akuter Myokardinfarkt, ist nach dieser Diagnose zu verfahren und nicht mit dem CSRS zu stratifizieren.
Zwei der Variablen erfordern eine klinische Beurteilung: die Prädisposition für vasovagale Symptome und die Diagnose einer vasovagalen beziehungsweise kardialen Synkope in der Notaufnahme. Sie sind subjektiv und können zwischen Beurteilenden variieren, was die Reproduzierbarkeit mindert. In der US-amerikanischen Validierung, in der die Betroffenen älter und die Ereignisrate höher waren, war die Diskrimination geringer als in den kanadischen Studien [4]. Das deutet darauf hin, dass der Score in Populationen mit höherem Alter und einem größeren Anteil kardiovaskulärer Erkrankungen schlechter abschneiden kann als in der ursprünglichen Kohorte.
Der Score ist in den ursprünglichen Studien außerdem weder für Kinder unter 16 Jahren noch für Personen mit Präsynkope ohne vollständige Bewusstlosigkeit evaluiert, auch wenn die US-amerikanische Validierung Präsynkopen einschloss [4]. Der Troponinwert wird anhand der oberen Normgrenze der lokalen Methode definiert, sodass verschiedene Labore dieselbe Person unterschiedlich einstufen können.
Quellen
- Thiruganasambandamoorthy V et al. Development of the Canadian Syncope Risk Score to predict serious adverse events after emergency department assessment of syncope. CMAJ 2016. PMID: 27378464
- Thiruganasambandamoorthy V et al. Multicenter Emergency Department Validation of the Canadian Syncope Risk Score. JAMA Intern Med 2020. PMID: 32202605
- Thiruganasambandamoorthy V et al. Personalised risk prediction following emergency department assessment for syncope. Emerg Med J 2022. PMID: 34740890
- Suh EH et al. Validation of 2 Syncope Risk Scores and Comparison With Physician Risk Estimation. JAMA Netw Open 2026. PMID: 42154462
- Wakai A et al. Risk-stratification tools for emergency department patients with syncope: A systematic review and meta-analysis of direct evidence for SAEM GRACE. Acad Emerg Med 2025. PMID: 39496561