Klinischer Hintergrund
Vor einer Herzoperation muss das klinische Team das Mortalitäts- und Morbiditätsrisiko rasch einordnen können, sowohl für die Aufklärung als auch für die Ressourcenplanung. Die verbreitetsten Instrumente wie EuroSCORE und Parsonnet beruhen auf der Summierung zahlreicher Variablen und sind am Krankenbett mühsam zu berechnen. Der Cardiac Anesthesia Risk Evaluation Score (CARE) wurde als Alternative entwickelt: eine Einteilung in fünf klinische Klassen, die auf der Gesamteinschätzung der Anästhesistin oder des Chirurgen beruht statt auf einer festen Checkliste. Ziel war ein Instrument, das sich in Minuten anwenden lässt und dennoch auf dem Niveau der multifaktoriellen Indizes abschneidet.
Berechnung des Cardiac Anesthesia Risk Evaluation Score
CARE besteht aus zwei Komponenten: einer klinischen Klasse (1 bis 5) und einem Zusatz für Notfallchirurgie.
Die klinische Klasse wird anhand von drei Dimensionen festgelegt: dem Grad der Kontrolle über medizinische Komorbiditäten, der chirurgischen Komplexität und dem Allgemeinzustand:
| Klinische Klasse | Kriterien |
|---|---|
| 1 | Stabile Herzerkrankung, keine weitere Komorbidität, nicht komplexe Chirurgie |
| 2 | Stabile Herzerkrankung mit einer oder mehreren medikamentös kontrollierten Komorbiditäten, nicht komplexe Chirurgie |
| 3 | Ein unkontrollierter medizinischer Zustand oder komplexe Chirurgie (z. B. Reoperation, Kombinationseingriffe) |
| 4 | Ein unkontrollierter medizinischer Zustand zusammen mit komplexer Chirurgie |
| 5 | Schlechte linksventrikuläre Funktion, dialysepflichtige Niereninsuffizienz, Reoperation oder Operation bei aktiver Endokarditis |
Hinzu kommt ein Zusatz: Ist der Eingriff dringlich, das heißt, er lässt sich nicht für eine vollständige Abklärung oder Optimierung aufschieben, wird der Klasse ein E angehängt (zum Beispiel 3E). Das kennzeichnet, dass keine vollständige präoperative Optimierung erfolgt ist.
Das Instrument wurde in einer prospektiven Studie am University of Ottawa Heart Institute abgeleitet, in der 3 548 herzchirurgische Personen mit CARE sowie mit drei etablierten multifaktoriellen Indizes (Parsonnet, Tuman und Tu) eingestuft wurden [1]. Die ersten 2 000 bildeten die Referenzgruppe für die Diskriminationsanalyse, die folgenden 1 548 die für die Kalibrierung. Zwei unabhängige Beurteilende vergaben CARE-Klassen, und acht verschiedene Anästhesistinnen und Anästhesisten stuften ihre eigenen Patientinnen und Patienten ein, um die Praxistauglichkeit des Instruments zu prüfen.
Interpretation in der Praxis
CARE ist keine kontinuierliche Punkteskala, sondern eine ordinale Klassifikation. Jede Klasse entspricht einem stufenweise höheren Risiko, und der E-Zusatz signalisiert, dass das Risiko unterschätzt sein kann, weil keine Optimierung möglich war.
| Klasse | Risikoniveau | Klinisches Vorgehen |
|---|---|---|
| 1–2 | Niedrig | Standardmäßiges perioperatives Vorgehen. Die Aufklärung kann bei den Risikoangaben zurückhaltend sein. |
| 3–4 | Intermediär | Erhöhte Wachsamkeit. Intensivierte postoperative Überwachung erwägen. Modifizierbare Faktoren identifizieren, die bei ausreichender Zeit optimiert werden können. |
| 5 | Hoch | Hochrisiko. Erweiterte postoperative Versorgung vorbereiten, einschließlich längerem Aufenthalt auf der Intensivstation. Die Risiken ausdrücklich mit der betroffenen Person und dem Team besprechen. |
| E-Zusatz (alle Klassen) | Risiko kann unterschätzt sein | Dieselben Maßnahmen wie für die Grundklasse, aber im Bewusstsein, dass die fehlende Optimierung Unsicherheit hinzufügt. Erwägen, die Bereitschaft eine Stufe anzuheben. |
In einer aktuellen Kohorte derselben Einrichtung (6 627 Personen, 2009 bis 2015) war die beobachtete Krankenhausmortalität deutlich nach CARE-Klasse abgestuft: 0 Prozent für Klasse 1, 0,3 Prozent für Klasse 2, 1,3 Prozent für Klasse 3, 4,6 Prozent für Klasse 4 und 13,6 Prozent für Klasse 5 [2]. Das bestätigt, dass die Klassifikation Risikoniveaus auch in einer heutigen Population mit insgesamt niedrigerer Mortalität weiterhin trennt.
Validierung und Testgüte
In der Ableitungsstudie schnitt CARE bei Mortalität wie Morbidität auf dem Niveau der drei multifaktoriellen Indizes ab, mit guter Kalibrierung für alle Modelle außer Parsonnet, dessen Kalibrierung für die Morbidität scheiterte [1]. Die c-Statistik von CARE lag im selben Bereich wie die der komplexeren Indizes.
Eine externe Validierung erfolgte am Centre Hospitalier Universitaire Pitié-Salpêtrière in Paris mit 556 konsekutiven Personen [3]. CARE wurde mit EuroSCORE und dem Tu-Index verglichen. Alle drei Modelle zeigten eine akzeptable Kalibrierung, und die Diskrimination für die Mortalität war zwischen CARE und EuroSCORE vergleichbar. Die Studie untersuchte auch die Interrater-Übereinstimmung zwischen Fachrichtungen: Sie betrug 90 Prozent zwischen zwei Anästhesistinnen oder Anästhesisten, 83 Prozent zwischen Anästhesie und Chirurgie und 77 Prozent zwischen Anästhesie und Kardiologie [3]. Das ist eine bemerkenswert hohe Übereinstimmung für ein Instrument, das auf klinischer Beurteilung statt auf einer Checkliste beruht.
In einer Vergleichsstudie am Ottawa Heart Institute von 2006 bis 2009 mit 3 818 Personen wurde CARE mit dem additiven und dem logistischen EuroSCORE verglichen [4]. CARE hatte eine geringere Diskrimination als der logistische EuroSCORE, behielt aber eine gute Kalibrierung, während beide EuroSCORE-Varianten die Mortalität erheblich überschätzten. Bemerkenswert ist, dass CARE ein Jahrzehnt nach seiner Entwicklung ohne Rekalibrierung gut kalibriert blieb, eine seltene Eigenschaft unter Risikoindizes.
In der aktuellen Kohorte von 2020 wurde für CARE eine c-Statistik von 0,80 berichtet, was eine gute Diskrimination in einer Population mit heutiger Operationstechnik und perioperativer Versorgung bestätigt [2].
Limitationen
CARE beruht auf dem klinischen Urteil der beurteilenden Person und hat keine feste Punktecheckliste. Das ist die Stärke des Instruments am Krankenbett, aber auch seine Schwäche: Die Qualität der Einstufung hängt vollständig von der Erfahrung der Beurteilenden ab. Die Interrater-Übereinstimmung ist unter Anästhesistinnen und Anästhesisten hoch, sinkt aber, sobald andere Fachrichtungen beteiligt sind, weshalb CARE von der Person mit der größten Erfahrung in herzchirurgischer Anästhesie vergeben werden sollte [3].
Das Instrument wurde für Personen entwickelt und validiert, die sich einer Herzoperation mit Herz-Lungen-Maschine unterziehen. Personen mit Off-Pump-Chirurgie, Aortenchirurgie, Herztransplantation oder Implantation mechanischer Kreislaufunterstützung wurden in den Validierungsstudien ausgeschlossen [2], und CARE ist für diese Gruppen nicht validiert.
Der E-Zusatz ist ein binärer Marker und erfasst den Grad der Dringlichkeit nicht. Wer innerhalb einer Stunde operiert werden muss, und wer 24 Stunden warten kann, erhalten denselben Zusatz, obwohl sich die Risikoprofile erheblich unterscheiden können.
CARE liefert eine Klassifikation, aber keine geschätzte Mortalitätswahrscheinlichkeit in Prozent. Für die Aufklärung und für Vergleiche zwischen Einrichtungen kann ein Instrument mit quantitativem Risikoprozentsatz, etwa EuroSCORE II, vorzuziehen sein. Andererseits neigt der EuroSCORE in heutigen Populationen zur Überschätzung, während CARE seine Kalibrierung behält [4].
Quellen
- Dupuis JY et al. The cardiac anesthesia risk evaluation score: a clinically useful predictor of mortality and morbidity after cardiac surgery. Anesthesiology 2001. PMID: 11176081
- Ristovic V et al. The Impact of Preoperative Risk on the Association between Hypotension and Mortality after Cardiac Surgery: An Observational Study. Journal of Clinical Medicine 2020. PMID: 32629948
- Ouattara A et al. Predictive performance and variability of the cardiac anesthesia risk evaluation score. Anesthesiology 2004. PMID: 15166559
- Tran DT et al. Comparison of the EuroSCORE and Cardiac Anesthesia Risk Evaluation (CARE) score for risk-adjusted mortality analysis in cardiac surgery. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2012. PMID: 21803595