CHA₂DS₂-VA-Score

Klinischer Hintergrund

Der CHA₂DS₂-VA-Score wurde in den ESC-Leitlinien zu Vorhofflimmern von 2024 als geschlechtsunabhängiger Ersatz für den CHA₂DS₂-VASc-Score eingeführt [1]. Der Hintergrund ist zweifach: Das Geschlecht als unabhängiger Schlaganfallrisikofaktor wurde in der modernen Literatur infrage gestellt, und der Umstand, dass der Punkt für weibliches Geschlecht ein mit dem Alter veränderlicher Risikomodifikator und kein fester Faktor ist, macht ihn in einem statischen Punktesystem schwer handhabbar. Zudem sollten die Entscheidungsfindung vereinfacht und der Ausschluss von Personen vermieden werden, die sich als nichtbinär oder trans verstehen oder eine geschlechtsangleichende Hormontherapie erhalten [2].

Das Instrument dient derselben Entscheidung wie sein Vorgänger: Wann ist das Schlaganfallrisiko so niedrig, dass eine Antikoagulation nicht gerechtfertigt ist, und wann ist es so hoch, dass eine Therapie empfohlen wird? Wie der CHA₂DS₂-VASc-Score ist der Score in erster Linie ein Instrument, um Personen mit niedrigem Risiko sicher zu erkennen, und nicht, um Hochrisikofälle zu finden.

Berechnung des CHA₂DS₂-VA-Scores

Der Score berechnet sich nach folgender Formel:

$$\text{CHA}_2\text{DS}_2\text{-VA} = C + H + A_2 + D + S_2 + V + A_1$$

wobei die Variablen wie folgt bewertet werden:

Die Höchstpunktzahl beträgt 8. Das Geschlecht wird nicht bewertet. Der Score entspricht damit dem CHA₂DS₂-VASc-Score abzüglich des Punkts für weibliches Geschlecht, wird aber geschlechtsunabhängig bei allen Personen mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern angewandt.

Die Herleitung ist keine klassische Kohortenstudie, sondern eine Neubewertung vorhandener Daten. Die ESC-Leitlinien von 2024 empfehlen den CHA₂DS₂-VA-Score mit Evidenzgrad C und halten ausdrücklich fest, dass er in Ermangelung lokal validierter Alternativen verwendet werden soll [1]. Die empirische Grundlage dafür, das Geschlecht wegzulassen, stammt überwiegend aus der finnischen FinACAF-Kohorte mit 144 879 antikoagulanzien-naiven Personen mit neu aufgetretenem Vorhofflimmern zwischen 2007 und 2018 sowie aus dem globalen GLORIA-AF-Register mit 21 260 zwischen 2014 und 2016 eingeschlossenen Personen [3,4].

Interpretation in der Praxis

Die ESC-Leitlinien von 2024 setzen die Schwellen wie folgt [1]:

Bei einem Score von 0 ist das jährliche Schlaganfallrisiko so niedrig, dass kein Nettonutzen einer Antikoagulation zu erwarten ist, sofern keine andere Indikation besteht. Bei einem Score von 1 wird der Nutzen individuell gegen das Blutungsrisiko abgewogen, mit besonderem Augenmerk auf Personen mit hohem Blutungsrisiko oder begrenzter Lebenserwartung. Ab einem Score von 2 ist das Schlaganfallrisiko hoch genug, dass eine Antikoagulation unabhängig vom Geschlecht empfohlen wird.

Wichtig ist, dass die Leitlinien eine Antikoagulation ab einem Score von 2 empfehlen und sie bei einem Score von 1 erwogen werden kann, jeweils unabhängig vom Geschlecht [1]. Das ist eine Vereinfachung gegenüber dem CHA₂DS₂-VASc-Score, bei dem der Punkt für weibliches Geschlecht die Schwelle für Frauen mit niedriger Punktzahl, aber ohne weitere Risikofaktoren verschiebt.

Validierung und Testgüte

Die größte externe Validierung stammt aus der FinACAF-Kohorte: 144 879 antikoagulanzien-naive Personen mit neu aufgetretenem Vorhofflimmern in Finnland zwischen 2007 und 2018, von denen 2,7 Prozent (3 936 Personen) während der Einjahresnachbeobachtung einen ischämischen Schlaganfall erlitten [3]. In frühen Zeiträumen (2007 bis 2008) war der CHA₂DS₂-VASc-Score dem CHA₂DS₂-VA-Score sowohl im kontinuierlichen als auch im kategorienbasierten NRI überlegen, doch der Unterschied schwächte sich im Zeitverlauf ab. Am Ende des Studienzeitraums (2017 bis 2018) wurde der kategorienbasierte NRI zugunsten des CHA₂DS₂-VA-Scores signifikant, und auch der IDI fiel signifikant zugunsten des geschlechtsunabhängigen Scores aus. Die c-Statistik war über den gesamten Zeitraum zwischen beiden Scores vergleichbar.

Im GLORIA-AF-Register, einer globalen prospektiven Multizenterkohorte mit 21 260 Personen mit Vorhofflimmern (Durchschnittsalter 70,2 Jahre, 44,9 Prozent Frauen), betrug die AUC für Thromboembolien 0,641 (95-Prozent-KI 0,585 bis 0,697) für den CHA₂DS₂-VA-Score gegenüber 0,636 (95-Prozent-KI 0,580 bis 0,692) für den CHA₂DS₂-VASc-Score, P = 0,593 [4]. Für den ischämischen Schlaganfall lauteten die entsprechenden AUC 0,660 (95-Prozent-KI 0,582 bis 0,739) gegenüber 0,646 (95-Prozent-KI 0,568 bis 0,725), P = 0,847. Die prädiktiven Eigenschaften waren statistisch also gleichwertig. Für das Thromboembolierisiko wurde eine signifikante Interaktion zwischen Geschlecht und Alter beobachtet, mit einer Tendenz zu höherem Risiko bei jüngeren Frauen, was darauf hindeutet, dass das Geschlecht eine altersabhängige Rolle spielen könnte, die eine feste Punktzahl nicht vollständig erfasst.

Eine prospektive deutsche Schlaganfallkohorte (714 Personen, davon 161 mit Vorhofflimmern) hat jedoch eine mögliche Schwäche gezeigt [5]. Unter 81 Frauen mit vorhofflimmerassoziiertem ischämischem Schlaganfall hatten 13,6 Prozent einen prämorbiden CHA₂DS₂-VA-Score von 1 oder niedriger, womit sie trotz erlittenem Schlaganfall unterhalb der ESC-Antikoagulationsschwelle lagen. Diese Frauen hatten überwiegend kardioembolische Schlaganfälle mit mittelschwerer bis schwerer neurologischer Beeinträchtigung. Frauen hatten bei der Vorstellung eine signifikant höhere Schlaganfallschwere (medianer NIHSS 12 gegenüber 8, P < 0,01), und das Geschlecht war nach Matching für Alter und Komorbidität unabhängig mit einem schwereren Schlaganfall assoziiert (aOR 1,54, 95-Prozent-KI 1,03 bis 2,29). Die Studie ist klein und stammt aus einem einzigen Zentrum, veranschaulicht aber, dass der Score das Risiko bei einer Minderheit der Frauen unterschätzen kann.

Limitationen

Der CHA₂DS₂-VA-Score gilt nur für nichtvalvuläres Vorhofflimmern. Bei mechanischer Klappenprothese, relevanter Mitralklappenstenose oder anderer Klappenerkrankung mit hohem Embolierisiko ist eine Antikoagulation unabhängig von der Punktzahl indiziert, und der Score darf nicht zur Begründung eines Therapieverzichts herangezogen werden.

Der Evidenzgrad des CHA₂DS₂-VA-Scores in den ESC-Leitlinien ist C, der schwächste Grad, und beruht auf Beobachtungsdaten und nicht auf randomisierten Studien [1]. Die ESC hält ausdrücklich fest, dass der Score in Ermangelung lokal validierter Alternativen zu verwenden ist, was bedeutet, dass nationale oder regionale Validierungen des CHA₂DS₂-VASc-Scores es rechtfertigen können, beim traditionellen Score zu bleiben.

Die deutsche Schlaganfallkohorte zeigt, dass eine Minderheit der Frauen mit niedrigem CHA₂DS₂-VA-Score dennoch ein erhebliches Embolierisiko haben kann [5]. Das passt zur Beobachtung aus GLORIA-AF einer Tendenz zur Interaktion zwischen Geschlecht und Alter, bei der jüngere Frauen ein anteilig höheres thromboembolisches Risiko haben können, als ein geschlechtsloser Score abbildet [4]. Die FinACAF-Daten zeigen jedoch, dass sich dieser Geschlechtsunterschied mit dem Rückgang des Gesamtschlaganfallrisikos bei Vorhofflimmern abgeschwächt hat und dass der CHA₂DS₂-VA-Score in zeitgenössischen Kohorten geringfügig besser abschneidet als der CHA₂DS₂-VASc-Score [3].

Das Risiko ist nicht statisch. Die norwegische AFNOR-Studie mit 40 782 Personen mit inzidentem Vorhofflimmern und initial niedrigem oder intermediärem CHA₂DS₂-VA-Score fand, dass der Score nach einer medianen Nachbeobachtung von 1,7 Jahren bei 50 Prozent anstieg [6]. Der Anteil mit einem neuen Risikofaktor betrug 19 Prozent nach 6 Monaten, 25 Prozent nach 1 Jahr und 40 Prozent nach 3 Jahren. Die Autoren schlagen vor, Personen ab 55 Jahren nach 6 Monaten und jüngere Personen nach 1 Jahr sowie routinemäßig mit Vollendung des 65. und 75. Lebensjahres neu zu bewerten, da die Altersstufen des Scores die häufigste Ursache eines Anstiegs sind.

Eine katalanische Primärversorgungskohorte mit 3 370 Personen mit neu aufgetretenem Vorhofflimmern fand, dass der CHA₂DS₂-VA-Score die geschlechtsbedingten Unterschiede in der Risikostratifizierung verringerte und nur 3,2 Prozent der Frauen in die Kategorie sehr niedriges Risiko umklassifiziert wurden [7]. Der klinische Nutzen des Wechsels zum geschlechtsunabhängigen Score ist damit für die Mehrheit marginal; für Frauen, die im CHA₂DS₂-VASc-Score allein durch den Geschlechtspunkt genau auf 1 kommen, bedeutet die Änderung jedoch, dass sie nun möglicherweise keine Antikoagulation erhalten, wo diese zuvor erwogen worden wäre.

Quellen

1. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2024;45(36):3314–3414. PMID: 39210723
2. Lip GYH, Teppo K, Nielsen PB. CHA₂DS₂-VASc or a non-sex score (CHA₂DS₂-VA) for stroke risk prediction in atrial fibrillation: contemporary insights and clinical implications. Eur Heart J 2024;45(36):3718–3720. PMID: 39217500
3. Teppo K, Lip GYH, Airaksinen KEJ, et al. Comparing CHA₂DS₂-VA and CHA₂DS₂-VASc scores for stroke risk stratification in patients with atrial fibrillation: a temporal trends analysis from the retrospective Finnish AntiCoagulation in Atrial Fibrillation (FinACAF) cohort. Lancet Reg Health Eur 2024;43:100967. PMID: 39171253
4. Lam SHM, Romiti GF, Corica B, et al. Stroke risk stratifications according to CHA₂DS₂-VASc vs. CHA₂DS₂-VA in patients with atrial fibrillation: insights from the GLORIA-AF registry. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2025;11(5):433–440. PMID: 40289614
5. Boettger P, Sedighi J, Piayda K, et al. Clinical implications of the recalibrated CHA₂DS₂-VA score for women after ischemic stroke: a prospective cohort study. Acta Neurol Belg 2025;125(6):1653–1662. PMID: 41082160
6. Anjum M, Ariansen I, Myrstad M, et al. Timing of stroke risk reassessment in atrial fibrillation patients with a CHA₂DS₂-VA score of 0 or 1: the Norwegian AFNOR study. Europace 2025;27(10):euaf145. PMID: 40704643
7. Clua-Espuny JL, Panisello-Tafalla A, Lucas-Noll J, et al. Stroke Risk Stratification in Incident Atrial Fibrillation: A Sex-Specific Evaluation of CHA₂DS₂-VA and CHA₂DS₂-VASc. J Cardiovasc Dev Dis 2025;12(7):259. PMID: 40710784