CHADS-65 (Algorithmus der Canadian Cardiovascular Society)

Klinischer Hintergrund

Der CHA₂DS₂-VASc-Score ist gut etabliert, verlangt aber, dass das Alter an zwei Schwellen, das Geschlecht und sechs unterschiedlich gewichtete Risikofaktoren bewertet und die Summe anschließend in eine Behandlungsempfehlung übersetzt wird, deren Grenzen teilweise auf Absolutrisikoerwägungen beruhen und zwischen Leitlinienversionen gewechselt haben. In der Primärversorgung und der Notaufnahme, wo die Mehrheit der Menschen mit Vorhofflimmern betreut wird, führt diese Komplexität sowohl zu Unter- als auch zu Überbehandlung.

CHADS-65 wurde als unmittelbare Antwort darauf entwickelt. Es beruht auf der Beobachtung, dass das Alter der stärkste einzelne Risikomarker für einen Schlaganfall bei Vorhofflimmern ist, dass das absolute Risiko um das 65. Lebensjahr deutlich ansteigt und dass die übrigen Risikofaktoren des CHA₂DS₂-VASc-Scores vor allem dazu dienen, jüngere Personen zu erkennen, bei denen das Alter nicht ausreicht. Das Ergebnis ist ein Entscheidungsbaum, in dem jede Person entweder eine orale Antikoagulation erhalten soll oder nicht, ohne Zwischenkategorie, in der eine Punktzahl gedeutet werden müsste [1,2].

Der Algorithmus wurde in der umfassenden Leitlinienaktualisierung 2020 der Canadian Cardiovascular Society (CCS) und der Canadian Heart Rhythm Society (CHRS) als vereinfachte erste Wahl zur routinemäßigen Schlaganfallprävention bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern übernommen [1].

Anwendung von CHADS-65

CHADS-65 ist ein Entscheidungsalgorithmus und kein summierter Risikoscore. Anders als der CHA₂DS₂-VASc-Score liefert das Instrument keine Zahl, die gegen eine Tabelle zu interpretieren wäre, sondern eine unmittelbare Empfehlung zur Antikoagulation.

Formal beschriebene Entscheidungslogik:

$$\text{Entscheidung} = \begin{cases} \text{OAK}, & \text{Alter} \geq 65 \ \text{OAK}, & \text{CHADS}_2\text{-Risikofaktor} \ \text{OAK}, & \text{koronare oder periphere arterielle Erkrankung} \ \text{keine antithrombotische Therapie}, & \text{sonst} \end{cases}$$

Dabei bezeichnet $\text{CHADS}_2\text{-Risikofaktor}$ einen früheren Schlaganfall/eine TIA/eine systemische Embolie, eine Hypertonie, eine Herzinsuffizienz (oder eingeschränkte Ejektionsfraktion) oder einen Diabetes.

Beurteilt werden also folgende Variablen:

• Alter: einzige Schwelle bei 65 Jahren
• Früherer Schlaganfall/TIA/systemische Embolie: binär, vorhanden oder nicht
• Hypertonie: binär
• Herzinsuffizienz oder eingeschränkte EF: binär, zu einer Variablen zusammengefasst
• Diabetes: binär
• Koronare Herzkrankheit oder periphere arterielle Verschlusskrankheit: binär, zu einer Variablen zusammengefasst

Die Herleitung beruht auf Konzepten, die im Zusammenhang mit den CCS-Leitlinien 2018 eingeführt und bis zur umfassenden Aktualisierung 2020 weiterentwickelt wurden [1,3]. Anders als der CHA₂DS₂-VASc-Score, der aus einer Kohorte von 108 000 nicht antikoagulierten Personen im schwedischen Register abgeleitet wurde, ist CHADS-65 nicht durch eine klassische Ableitungsstudie an einer bestimmten Kohorte mit definierter Ereignisrate entstanden. Es ist eine logische Vereinfachung des CHA₂DS₂-VASc-Scores, die darauf beruht, dass ein Alter ≥65 Jahre eine so starke Vorhersagekraft besitzt, dass es allein eine Antikoagulation rechtfertigt, und dass die übrigen Risikofaktoren des CHADS₂ (Schlaganfall/TIA, Hypertonie, Herzinsuffizienz, Diabetes) jeweils genug Risiko tragen, um auch bei jüngeren Personen eine Antikoagulation zu begründen [2,3].

Interpretation in der Praxis

Der Algorithmus hat drei Ausgänge und drei Handlungen:

Entscheidend und häufig missverstanden ist die dritte Zeile: Bei koronarer oder peripherer arterieller Erkrankung ohne CHADS₂-Risikofaktoren lautet die Empfehlung ausschließlich orale Antikoagulation. Die CCS hält ausdrücklich fest, dass Thrombozytenaggregationshemmer nicht allein wegen des Vorhofflimmerns angesetzt werden sollen. Besteht bereits eine Thrombozytenaggregationshemmung aus einer eigenständigen kardiologischen Indikation, bleibt diese Therapie bestehen, doch wird die OAK nicht zusätzlich mit einer Plättchenhemmung kombiniert, um das Embolierisiko des Vorhofflimmerns zu senken.

Personen, die in die Kategorie „keine antithrombotische Therapie“ fallen, sind bei jedem neuen Kontakt neu zu bewerten, besonders mit Vollendung des 65. Lebensjahres, aber auch beim Auftreten von Hypertonie, Herzinsuffizienz oder Diabetes.

Validierung und Testgüte

CHADS-65 wurde nicht extern in randomisierten Studien mit dem Endpunkt Schlaganfall validiert. Die Beurteilung seiner Leistung beruht darauf, dass der Algorithmus eine kollineare Transformation des CHA₂DS₂-VASc-Scores mit Schwellen ist, die jenen entsprechen, ab denen der CHA₂DS₂-VASc-Score eine OAK-Empfehlung ergibt [2].

Ein Vergleich der Leitlinien von CCS/CHRS, ESC und AHA/ACC/HRS zeigt, dass CHADS-65 weniger Personen als Niedrigrisiko einstuft als die europäische Auslegung des CHA₂DS₂-VASc-Scores, in der die ESC 2020 etwa darauf hinweist, dass Männer mit einem CHA₂DS₂-VASc von 1 generell nicht antikoaguliert werden sollten. CHADS-65 vertritt eine konservativere Haltung: Das Alter ist bei Personen ab 65 Jahren nie ein nicht indizierender Risikofaktor [3].

Eine Diskriminationsfähigkeit für den Schlaganfall in externen Kohorten, gemessen als c-Statistik, wurde für CHADS-65 nicht eigens publiziert und würde sich auch nicht nennenswert von der des CHA₂DS₂-VASc-Scores unterscheiden, da dieselben Variablen zugrunde liegen. Ebenso fehlt eine Kalibrierung: Die CCS gibt keinen absoluten Risikoprozentsatz an, und das Instrument ist nicht dafür gedacht, ein individuelles Risiko vorherzusagen.

Limitationen

CHADS-65 gilt für nichtvalvuläres Vorhofflimmern. Bei mechanischer Klappenprothese, Mitralklappenstenose mit hämodynamisch relevanter Flussstörung oder anderer Klappenerkrankung mit hohem Embolierisiko ist eine Antikoagulation unabhängig vom Algorithmusergebnis indiziert, und CHADS-65 darf nicht zur Begründung eines Verzichts herangezogen werden.

Der Algorithmus enthält keine Blutungsrisikobewertung. Vor Beginn einer Antikoagulation sollte stets das Blutungsrisiko beurteilt und die geeignete Arzneimittelklasse und Dosis an Nieren- und Leberfunktion sowie an Interaktionen angepasst werden. Bei koronarer Herzkrankheit unter bestehender Thrombozytenaggregationshemmung erweitert sich die Indikation zur Kombinationstherapie, und hier ist das Blutungsrisiko nach geltender kardiologischer Praxis gegen das Ischämierisiko abzuwägen.

CHADS-65 ist nicht eigens validiert für:

• Personen mit hyperthyreoseassoziierter kardiovaskulärer Erkrankung
• Personen unter 50 Jahren, bei denen das Grundrisiko auch mit Risikofaktoren sehr niedrig ist
• Personen mit hypertropher Kardiomyopathie, bei denen das Embolierisiko als klappenbedingt oder klappenähnlich gilt und daher gesondert behandelt wird
• Dialysepflichtige Niereninsuffizienz, bei der die Evidenz für eine OAK unsicher ist und sich die Leitlinien unterscheiden

Ein häufiger Fehler ist, CHADS-65 als Punktesystem anzuwenden und etwa einer 67-jährigen Frau mit Hypertonie „2 Punkte“ und damit eine erhöhte Risikoklasse zuzuordnen. Der Algorithmus vergibt keine Punkte, er liefert eine Entscheidung.

Einordnung gegenüber den europäischen Leitlinien

Die klinische Praxis in Deutschland folgt im Wesentlichen den europäischen Leitlinien, und sowohl die ESC 2020 als auch ACC/AHA/HRS 2023 sehen den CHA₂DS₂-VASc-Score mit geschlechtsbezogener Risikostratifizierung vor, bei der Männer mit einem CHA₂DS₂-VASc ≥2 und Frauen mit ≥3 antikoaguliert werden sollen, mit Graubereichen darunter. CHADS-65 ist in der europäischen Standardpraxis nicht verankert und würde Personen antikoagulieren, die nach dem ESC-Algorithmus in den Graubereich fallen, insbesondere 65-jährige Männer ohne weitere Risikofaktoren (CHA₂DS₂-VASc 2 allein durch das Alter, Graubereich nach ESC). Im deutschsprachigen Raum ist CHADS-65 vor allem eine didaktische Ergänzung oder ein Instrument für die Primärversorgung, wo die konsequente Anwendung des CHA₂DS₂-VASc-Scores nicht gesichert ist.

Quellen

1. Andrade JG et al. The 2020 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Heart Rhythm Society Comprehensive Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation. Can J Cardiol 2020. PMID: 33191198
2. Nattel S, Lip GYH. Guideline Implications of Prothrombotic State Assessment in Low-Risk Atrial Fibrillation Patients: Consistency With CHA₂DS₂-VASc and Support for CHADS-65. Can J Cardiol 2019. PMID: 31030855
3. Cheung CC et al. Management of Atrial Fibrillation in 2021: An Updated Comparison of the Current CCS/CHRS, ESC, and AHA/ACC/HRS Guidelines. Can J Cardiol 2021. PMID: 34186113