CHADS₂-Score

Klinischer Hintergrund

Der CHADS₂-Score wurde für ein konkretes Problem entwickelt: das Risiko eines ischämischen Schlaganfalls bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern mit einer Zahl zu quantifizieren und damit die Entscheidung über eine Thromboembolieprophylaxe zu leiten. Vor CHADS₂ existierten mehrere konkurrierende Schemata (Atrial Fibrillation Investigators, SPAF III), die das Risiko alle näherungsweise abstuften, von denen aber keines eine für die klinische Praxis einfach anwendbare und zugleich ausreichend diskriminierende Struktur hatte.

CHADS₂ verband die Risikofaktoren, die in früheren Studien den stärksten unabhängigen Zusammenhang mit einem Schlaganfall bei Vorhofflimmern gezeigt hatten, zu einem additiven Punktesystem. Eine wichtige Designentscheidung war, dass ein früherer Schlaganfall oder eine TIA doppelt gewertet wird, da dies der mit Abstand stärkste Risikofaktor für ein Rezidiv ist. Der Score sollte in niedriges, intermediäres und hohes Risiko einteilen, wobei die Antikoagulation der Hochrisikogruppe vorbehalten bleiben sollte.

Das Instrument wurde weitgehend durch den CHA₂DS₂-VASc-Score abgelöst, der auf denselben Prinzipien aufbaut, aber weibliches Geschlecht, Gefäßerkrankung und eine feinere Altersstufung ergänzt. Der Hauptgrund war, dass CHADS₂ zu viele Personen in der Zwischenkategorie belässt, in der die Entscheidung über eine Antikoagulation unklar bleibt [3].

Berechnung des CHADS₂-Scores

Der Score berechnet sich als einfache Summe aus fünf Komponenten:

$$\text{CHADS}_2 = C + H + A + D + 2S$$

Dabei ist $C = 1$ bei Herzinsuffizienz (sonst 0), $H = 1$ bei Hypertonie, $A = 1$ bei einem Alter $\geq 75$ Jahre, $D = 1$ bei Diabetes mellitus und $S = 1$ bei früherem Schlaganfall oder früherer TIA. Die Höchstpunktzahl beträgt 6.

Die Ableitungskohorte bestand aus 1733 Medicare-Versicherten in den USA im Alter von 65 bis 95 Jahren mit nichtrheumatischem Vorhofflimmern und ohne Warfarin bei Entlassung aus dem Krankenhaus. Die Daten stammten von Peer-Review-Organisationen aus sieben Bundesstaaten und wurden zum National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF) zusammengeführt. Während 2121 Patientenjahren Nachbeobachtung traten 94 ischämische Schlaganfälle auf, entsprechend 4,4 je 100 Patientenjahre [1]. Der Endpunkt war definiert als Krankenhausaufnahme wegen ischämischen Schlaganfalls nach Medicare-Erfassung.

Wesentlich ist, dass die gesamte Kohorte 65 Jahre oder älter war. Die Altersschwelle des Punktesystems von 75 Jahren lag also innerhalb einer Population, die bereits um Jahre älter war als die meisten Menschen mit Vorhofflimmern in der heutigen klinischen Praxis.

Interpretation in der Praxis

In der Ableitungskohorte stieg das jährliche Schlaganfallrisiko je Punktstufe um den Faktor 1,5 (95 %-KI 1,3 bis 1,7) [1]:

Eine Punktzahl von 0 galt als niedriges Risiko, bei dem auf eine Antikoagulation verzichtet werden konnte, doch auch diese Gruppe hatte ein jährliches Schlaganfallrisiko von nahezu 2 %, was in einer jüngeren Population kaum als vernachlässigbar bezeichnet werden kann. Die Punktzahl 1 fungierte als Zwischenkategorie mit unklarer Entscheidung, und ab 2 Punkten wurde routinemäßig antikoaguliert.

Die klinische Interpretation wird dadurch erschwert, dass die Zwischenkategorie mit 1 Punkt in der ursprünglichen Kohorte einen erheblichen Anteil umfasste. Genau diese Unschärfe motivierte die Entwicklung des CHA₂DS₂-VASc-Scores, der mehr Personen in ein eindeutig niedriges oder eindeutig erhöhtes Risiko verschiebt [3].

Validierung und Testgüte

In der Ableitungskohorte erreichte CHADS₂ eine c-Statistik von 0,82 (95 %-KI 0,80 bis 0,84) und war damit sowohl dem AFI-Schema (c = 0,68) als auch dem SPAF-III-Schema (c = 0,74) überlegen [1]. Diese hohe Diskrimination wurde in externen Kohorten jedoch nicht reproduziert.

In einer Validierungsstudie von Fang et al. an 13 559 Erwachsenen mit Vorhofflimmern über eine mediane Nachbeobachtung von 6,0 Jahren betrug die c-Statistik für CHADS₂ nur 0,56 bis 0,62 und lag damit im selben Bereich wie die übrigen Risikoschemata [3]. Der Anteil der als niedriges Risiko eingestuften Personen schwankte je nach verwendetem Schema zwischen 11,7 % und 37,1 %, der Anteil mit hohem Risiko zwischen 16,4 % und 80,4 %.

Eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse von van der Endt et al. mit 6 267 728 Personen mit Vorhofflimmern und 359 373 ischämischen Schlaganfällen errechnete für CHADS₂ eine gepoolte c-Statistik von 0,658 (95 %-KI 0,644 bis 0,672) [2]. Zum Vergleich betrug der entsprechende Wert für CHA₂DS₂-VASc 0,644 (95 %-KI 0,635 bis 0,653). Eine Kalibrierung wurde nur in 17 der eingeschlossenen Studien berichtet und als plausibel, aber unzureichend untersucht bewertet. Die PROBAST-Bewertung zeigte in allen eingeschlossenen Studien ein hohes methodisches Bias-Risiko, vor allem in den Domänen Endpunkt und Analyse [2].

Die Diskrepanz zwischen der ursprünglichen c-Statistik von 0,82 und den externen Werten um 0,56 bis 0,66 erklärt sich vermutlich durch die schmale Altersverteilung der NRAF-Kohorte (nur 65 bis 95 Jahre) und den hohen Anteil bereits risikoerhöhter Personen. In einer breiteren Population mit größerer Altersspanne verliert der Score einen Teil seiner Diskriminationsfähigkeit.

Limitationen

CHADS₂ gilt für nichtvalvuläres Vorhofflimmern. Bei mechanischer Klappenprothese oder relevanter Mitralklappenstenose ist eine Antikoagulation unabhängig von der Punktzahl indiziert, und das Instrument darf nicht zur Begründung eines Verzichts herangezogen werden.

Die Ableitungskohorte bestand ausschließlich aus Medicare-Versicherten ab 65 Jahren, was den Score für jüngere Personen unzuverlässig macht. Er lässt die Altersgruppe 65 bis 74 Jahre als eigenen Risikofaktor aus, obwohl die Schlaganfallinzidenz bereits dort deutlich ansteigt. Das weibliche Geschlecht fehlt als Risikofaktor, und die Gefäßerkrankung (früherer Myokardinfarkt, periphere arterielle Verschlusskrankheit, Aortenplaque) fehlt vollständig, obwohl sich für sie ein unabhängiger Zusammenhang mit Schlaganfällen bei Vorhofflimmern gezeigt hat [3].

Die wesentliche, sowohl in der Primärliteratur als auch in Übersichtsarbeiten belegte Kritik ist, dass die Zwischenkategorie (1 Punkt) zu breit ausfällt [3, 4]. In einer hausärztlichen Studie von Klein und Levine zeigte sich, dass CHADS₂ nicht empfindlich genug war, um Personen klar in hohe, intermediäre und niedrige Risikogruppen zu trennen, und dass das Instrument daher in der klinischen Praxis uneinheitlich verwendet wurde [4]. In der Metaanalyse, die Niedrigrisikofälle besser abgrenzt, zeigt der CHA₂DS₂-VASc-Score trotz etwas niedrigerer gepoolter c-Statistik eine bessere Fähigkeit, Personen mit tatsächlich niedrigem Risiko zu identifizieren [2].

Quellen

1. Gage BF et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA. 2001;285(22):2864–70. PMID: 11401607
2. van der Endt VHW et al. Comprehensive comparison of stroke risk score performance: a systematic review and meta-analysis among 6 267 728 patients with atrial fibrillation. Europace. 2022;24(11):1739–1753. PMID: 35894866
3. Fang MC et al. Comparison of risk stratification schemes to predict thromboembolism in people with nonvalvular atrial fibrillation. Journal of the American College of Cardiology. 2008;51(8):810–815. PMID: 18294564
4. Klein D, Levine M. Are family physicians using the CHADS₂ score? Is it useful for assessing risk of stroke in patients with atrial fibrillation? Canadian Family Physician. 2011;57(8):e305–e309. PMID: 21841094