CRUSADE-Score für das Blutungsrisiko nach Myokardinfarkt

Klinischer Hintergrund

Die Behandlung des NSTEMI beruht auf einer potenten antithrombotischen Medikation und einer frühen invasiven Strategie, die beide das ischämische Risiko senken, aber das Blutungsrisiko erhöhen. Eine schwere Blutung während des Aufenthalts ist ihrerseits mit erhöhter Mortalität, längerer Verweildauer und höheren Kosten verbunden [1]. Die Entscheidung über die Intensität der antithrombotischen und invasiven Strategie erfordert daher die Beurteilung sowohl des ischämischen als auch des Blutungsrisikos, wobei den ischämischen Risikoscores (TIMI, GRACE) lange ein blutungsbezogenes Gegenstück fehlte. Der CRUSADE-Score wurde genau zur Schließung dieser Lücke konstruiert und liefert eine quantitative Schätzung des Risikos einer schweren Blutung während des Aufenthalts bei NSTEMI, unabhängig davon, welche Behandlungsstrategie anschließend gewählt wird [1].

Berechnung des CRUSADE-Scores

Der Score summiert acht Variablen, die in der multivariablen Analyse der Ableitungskohorte unabhängige Prädiktoren einer schweren Blutung während des Aufenthalts waren [1]:

$$\text{CRUSADE} = P_{\text{HCT}} + P_{\text{CrCl}} + P_{\text{HF}} + P_{\text{SBP}} + 8 \cdot \mathbb{1}$${\text{weiblich}} + 7 \cdot \mathbb{1}{\text{Herzinsuffizienz}} + 6 \cdot \mathbb{1}{\text{Gefäßerkrankung}} + 6 \cdot \mathbb{1}{\text{Diabetes}}

Die vier kontinuierlichen Variablen (Ausgangshämatokrit, Kreatinin-Clearance nach Cockcroft-Gault, Herzfrequenz und systolischer Blutdruck) werden intervallweise bewertet, wobei ein niedriger Hämatokrit, eine niedrige Kreatinin-Clearance, eine hohe Herzfrequenz und ein niedriger systolischer Blutdruck höhere Punktzahlen ergeben. Die dichotomen Variablen erhalten feste Punktwerte: weibliches Geschlecht 8 Punkte, Zeichen einer Herzinsuffizienz bei Vorstellung 7 Punkte, frühere Gefäßerkrankung (periphere arterielle Verschlusskrankheit oder früherer Schlaganfall) 6 Punkte und Diabetes mellitus 6 Punkte. Der Wertebereich reicht von 0 bis 100 [1].

Die Ableitungskohorte bestand aus 71 277 Personen mit NSTEMI aus der CRUSADE Quality Improvement Initiative, die zwischen Februar 2003 und Dezember 2006 an 485 Krankenhäusern in den USA aufgenommen wurden [1]. Die Validierungskohorte umfasste 17 857 Personen. Personen mit instabiler Angina, unter Warfarin bei Aufnahme, mit Verlegung in ein anderes Krankenhaus sowie solche, die innerhalb von 48 Stunden verstarben, wurden ausgeschlossen. Personen mit koronarer Bypassoperation wurden zum Zeitpunkt des Eingriffs zensiert. Modellierter Endpunkt war die schwere Blutung während des Aufenthalts, definiert als intrakranielle Blutung, retroperitoneale Blutung, Hämatokritabfall $\geq$12 Prozentpunkte vom Ausgangswert bis zum Nadir, Erythrozytentransfusion bei einem Ausgangshämatokrit $\geq$28 Prozentpunkte oder Erythrozytentransfusion bei einem Ausgangshämatokrit <28 Prozentpunkte in Kombination mit einer nachgewiesenen Blutungsquelle [1].

Interpretation in der Praxis

Der Score wird in fünf Risikobereiche mit steigendem Blutungsrisiko eingeteilt. Die folgende Tabelle zeigt die in der Ableitungskohorte beobachtete Blutungsrate [1]:

Für Personen in den niedrigeren Bereichen ($\leq$30 Punkte) ist eine vollständige antithrombotische und invasive Strategie ohne besondere Anpassungen vertretbar, sofern das ischämische Risiko sie rechtfertigt. Bei 31 bis 50 Punkten sollte das Blutungsrisiko in die Wahl der Antikoagulationsstrategie, die Dosistitration der Thrombozytenaggregationshemmer und die Zugangswahl bei der Katheteruntersuchung einfließen. Bei über 50 Punkten liegt die beobachtete Blutungsrate nahe 20 Prozent, was, soweit klinisch möglich, eine verringerte antithrombotische Intensität rechtfertigt (etwa ein dosisangepasstes direktes orales Antikoagulans oder unfraktioniertes Heparin statt eines GPIIb/IIIa-Hemmers) sowie den radialen statt des femoralen Zugangs. Der Score darf nie der alleinige Grund sein, auf eine indizierte invasive Abklärung zu verzichten, erkennt aber Personen, bei denen besondere Vorsicht geboten ist [1].

Validierung und Testgüte

In der Ableitungskohorte betrug die c-Statistik des Scores 0,71 und in der Validierungskohorte 0,70 [1]. Der Score schnitt unabhängig von der Behandlungsstrategie gleichwertig ab: Die c-Statistik betrug 0,72 bei Personen mit $\geq$2 antithrombotischen Arzneimitteln und 0,73 bei jenen mit weniger, 0,73 bei invasiver und 0,68 bei konservativer Strategie [1].

Eine externe Validierung in einer chinesischen Kohorte von 4 939 ACS-Fällen mit PCI ergab eine c-Statistik von 0,80 für alle Personen und von 0,73 speziell für NSTE-ACS, bei guter Kalibrierung nach Hosmer-Lemeshow [2]. In einer spanischen Kohorte von 1 391 STEMI-Fällen mit primärer PCI betrug die c-Statistik für CRUSADE 0,77, ohne signifikanten Unterschied zum ACTION-Score, aber signifikant besser als ACUITY-HORIZONS [3].

Eine methodische Einschränkung ist, dass CRUSADE in der chinesischen Kohorte das absolute Blutungsrisiko in allen Risikobereichen systematisch überschätzte: Bei hohem Risiko lag die vorhergesagte Rate bei 11,9 Prozent gegenüber einer beobachteten Rate von 5,3 Prozent [2]. Die Gesamtblutungsrate der chinesischen Kohorte betrug nur 1,1 Prozent gegenüber gut 9 Prozent in der US-amerikanischen Ableitungskohorte, was sich durch den höheren Anteil radialer Zugänge (90 Prozent) und Unterschiede in der Arzneimittelwahl erklärt [2].

Limitationen

Die Ableitungskohorte wurde zwischen 2003 und 2006 an US-amerikanischen Krankenhäusern erhoben, bevor der radiale Zugang Standard wurde und bevor Ticagrelor und Prasugrel eingeführt wurden [1]. Das allgemeine Blutungsrisiko beim NSTEMI ist gesunken, seit radialer Zugang, radiale Kompression und moderne Dosisanpassung Routine sind, sodass der Score in vielen heutigen Populationen das absolute Blutungsrisiko überschätzt, auch wenn die Diskrimination erhalten bleibt [2].

Der Score berücksichtigt weder die gewählte antithrombotische Intensität noch den Zugangsweg oder die Dosisanpassung, da er als Instrument für Entscheidungen vor Behandlungsbeginn konzipiert wurde. Er ist daher als Schätzung der grundsätzlichen Blutungsneigung zu verstehen und nicht als Vorhersage des tatsächlichen Ergebnisses unter einer bestimmten Strategie [1].

Das Alter war in der Ableitungskohorte ein univariater Prädiktor, blieb aber in der multivariablen Analyse nicht unabhängig, möglicherweise weil sein Effekt teilweise durch den niedrigeren Hämatokrit und die niedrigere Kreatinin-Clearance älterer Personen erfasst wird [1]. Der Score wurde nicht speziell für Personen validiert, die bei Aufnahme Warfarin oder direkte orale Antikoagulanzien einnehmen, da solche Personen von der Ableitung ausgeschlossen waren. Personen mit koronarer Bypassoperation wurden zum Zeitpunkt des Eingriffs zensiert, sodass der Score das Blutungsrisiko bei chirurgischer Revaskularisation nicht abschätzt [1].

Bei konservativer Strategie war die Diskrimination geringer (c-Statistik 0,68) als bei invasiver, was widerspiegeln kann, dass konservativ behandelte Personen häufig eine andere Zusammensetzung der Grunderkrankungen aufweisen [1].

Quellen

1. Subherwal S et al. Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment elevation myocardial infarction: the CRUSADE bleeding score. Circulation 2009. PMID: 19332461
2. Liu R et al. Comparison of the performance of the CRUSADE, ACUITY-HORIZONS, and ACTION bleeding scores in ACS patients undergoing PCI: insights from a cohort of 4939 patients in China. J Geriatr Cardiol 2017. PMID: 28491083
3. Flores-Ríos X et al. Comparison of the performance of the CRUSADE, ACUITY-HORIZONS, and ACTION bleeding risk scores in STEMI undergoing primary PCI: insights from a cohort of 1391 patients. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2013. PMID: 24062930