DAPT-Score (duale Thrombozytenaggregationshemmung)

Klinischer Hintergrund

Die Entscheidung, die duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) nach einer PCI mit Stent über 12 Monate hinaus fortzuführen, ist eine Abwägung zwischen zwei Risiken, die teilweise von denselben Patientenfaktoren getrieben werden. Eine längere Therapie verringert Stentthrombosen und Myokardinfarkte, erhöht aber das Blutungsrisiko, und wer ein hohes ischämisches Risiko hat, hat oft auch ein hohes Blutungsrisiko. Der DAPT-Score wurde genau dafür entwickelt: Personen zu erkennen, bei denen der ischämische Nutzen einer Fortführung des Thienopyridins den blutungsbedingten Schaden überwiegt, und umgekehrt.

Der Score ist damit keine reine Risikostratifizierung für Ischämie oder Blutung getrennt, sondern eine integrierte Nutzen-Schaden-Rechnung. Er beantwortet die Frage: Lohnt sich die Fortführung für genau diese Person?

Berechnung des DAPT-Scores

Der Score berechnet sich nach folgender Formel:

$$\text{DAPT-Score} = \text{Alter}$${\text{Punkte}} + \text{Rauchen} + \text{Diabetes} + \text{MI}{\text{Vorstellung}} + \text{frühere PCI/MI} + \text{Stent}{<3\text{mm}} + \text{Paclitaxelstent} + 2 \times (\text{Herzinsuffizienz/EF}{<30%}) + 2 \times (\text{PCI eines Venenbypasses})

wobei die Alterspunkte wie folgt vergeben werden:

$$\text{Alter}_{\text{Punkte}} = \begin{cases} -2 & \text{wenn Alter} \geq 75 \ -1 & \text{wenn } 65 \leq \text{Alter} < 75 \ 0 & \text{wenn Alter} < 65 \end{cases}$$

Die übrigen Variablen erhalten je 1 Punkt, ausgenommen Herzinsuffizienz/EF <30 % und die PCI eines Venenbypasses, die je 2 Punkte ergeben. Der Wertebereich reicht von −2 bis 10.

Die Ableitungskohorte bestand aus 11 648 randomisierten Personen der DAPT-Studie, die zwischen August 2009 und Mai 2014 in 11 Ländern rekrutiert wurden [1]. Das mittlere Alter betrug 61,3 Jahre, 25,2 % waren Frauen. Alle hatten eine PCI mit medikamentenfreisetzendem Stent (DES) oder unbeschichtetem Metallstent (BMS) erhalten und waren 12 Monate offen mit einem Thienopyridin plus Acetylsalicylsäure behandelt worden. Nach 12 Monaten wurden ereignisfreie und therapietreue Personen für 18 Monate auf die Fortführung des Thienopyridins oder auf Placebo randomisiert. Primäre Endpunkte waren Stentthrombose oder Myokardinfarkt (Ischämie) sowie eine mittelschwere/schwere Blutung nach GUSTO, gemessen zwischen Monat 12 und 30.

Die Modelle für Ischämie beziehungsweise Blutung hatten in der Ableitungskohorte c-Statistiken von 0,70 und 0,68 [1]. Der Score wurde konstruiert, indem für jede Person die vorhergesagte absolute Risikoreduktion für Ischämie und die vorhergesagte absolute Risikoerhöhung für Blutungen unter fortgeführtem Thienopyridin berechnet und die Differenz anschließend gegen die in beiden Modellen enthaltenen Variablen regressiert wurde. Variablen, die mehr als 1 % der Variation dieser Nutzen-Schaden-Differenz erklärten, wurden im vereinfachten Score beibehalten.

Interpretation in der Praxis

Die Schwelle des Rechners liegt bei 2 Punkten. In der Ableitungskohorte wurden die Personen in eine Gruppe mit hoher Punktzahl (≥2) und eine mit niedriger Punktzahl (<2) eingeteilt, und der Behandlungseffekt der Thienopyridin-Fortführung unterschied sich zwischen den Gruppen (Interaktion p < 0,001 für Ischämie, p = 0,02 für Blutung) [1].

Die Mortalität unterschied sich in der Gruppe mit hoher Punktzahl nicht zwischen den Armen (2,1 % gegenüber 2,1 %), doch in der Gruppe mit niedriger Punktzahl zeigte sich unter fortgeführtem Thienopyridin eine numerisch höhere Sterblichkeit (1,7 % gegenüber 0,9 %, p = 0,02), allerdings ohne signifikante Interaktion (p = 0,14) [1].

Wichtig ist, dass der Score nur bei Personen sinnvoll ist, die bereits 12 Monate DAPT ohne ischämisches oder Blutungsereignis vertragen haben. Er darf nicht zum Zeitpunkt der PCI verwendet werden, um die initiale Behandlungsdauer festzulegen.

Validierung und Testgüte

Die externe Validierung erfolgte in der PROTECT-Studie (8 709 Personen, 36 Länder) mit einer c-Statistik von 0,64 für das Ischämie- und das Blutungsmodell, gegenüber 0,70 beziehungsweise 0,68 in der Ableitungskohorte [1]. In der PROTECT-Kohorte hatten Personen mit hoher Punktzahl zwar ein erhöhtes ischämisches Risiko, doch das Blutungsrisiko unterschied sich zwischen den Punktgruppen nicht, was darauf hinweist, dass die Fähigkeit des Scores, Ischämie- und Blutungsrisiko zu trennen, außerhalb der ursprünglichen Studienpopulation schwächer ist.

Eine schwedische registerbasierte Validierung (Ueda et al., 41 101 Personen aus SWEDEHEART/SCAAR, 2006 bis 2014) zeigte eine noch schlechtere Diskrimination: c-Statistik 0,58 für Myokardinfarkt oder Stentthrombose und 0,49 für tödliche oder schwere Blutungen [2]. Die Blutungsrate der schwedischen Population betrug etwa die Hälfte derjenigen des Placeboarms der DAPT-Studie, und der Zusammenhang zwischen Punktzahl und ischämischem Risiko folgte nicht der vorgeschlagenen Entscheidungsregel. Die Autorinnen und Autoren schlossen, dass der Score und sein Schwellenwert nicht auf eine reale klinische Population übertragbar sind.

Eine Metaanalyse von sieben externen Validierungsstudien (77 274 Personen) fand hingegen, dass eine hohe Punktzahl (≥2) mit einem erhöhten ischämischen Risiko (OR 1,54) und einem niedrigeren Blutungsrisiko (OR 0,84) assoziiert war [3]. Bei verlängerter DAPT (12 bis 24 Monate) sank das ischämische Risiko in der Gruppe mit hoher Punktzahl signifikant (OR 0,67), ohne dass die Blutungen zunahmen, während die Gruppe mit niedriger Punktzahl keinen ischämischen Nutzen, aber signifikant mehr Blutungen hatte (OR 1,58). Die Metaanalyse stützt somit die Brauchbarkeit des Scores als Entscheidungsinstrument, merkt aber an, dass die Diskrimination bescheiden ist und die Ergebnisse zwischen den Kohorten schwanken.

Limitationen

Mehrere Faktoren begrenzen die Anwendbarkeit des Scores:

Paclitaxelfreisetzende Stents bilden eine eigene Punktvariable, doch dieser Stenttyp ist aus der klinischen Praxis weitgehend verschwunden. Die Variable ist damit für Personen mit modernen everolimus- oder zotarolimusfreisetzenden Stents überflüssig, und der Score wurde dafür nicht neu kalibriert.

Die Ableitungspopulation schloss Personen mit geplanten Eingriffen aus, die eine Therapiepause von über 14 Tagen erfordern, ebenso Personen mit einer erwarteten Lebenserwartung unter 3 Jahren und Personen unter Langzeitantikoagulation. Für diese Gruppen gilt der Score nicht.

Die Diskrimination ist bescheiden, schon in der Ableitungskohorte (c-Statistik 0,70 für Ischämie, 0,68 für Blutung), und sie sinkt in externen Kohorten, besonders in den schwedischen Registerdaten [2]. Der Score erfasst nicht die gesamte Variation des ischämischen und des Blutungsrisikos, und die klinische Beurteilung individueller Faktoren (etwa eingeschränkte Nierenfunktion, Anämie, frühere Blutungen) muss über den Score hinaus einfließen.

Die Behandlungslandschaft hat sich verschoben seit der DAPT-Studie. Moderne P2Y12-Hemmer (Ticagrelor, Prasugrel) und Deeskalationsstrategien nach akuten Koronarsyndromen bildet der Score nicht ab, da er in einer Zeit abgeleitet wurde, in der Clopidogrel dominierte. Die ESC-Leitlinien von 2017 und danach betonen eine strukturierte Beurteilung des ischämischen und des Blutungsrisikos (etwa mit PRECISE-DAPT und ARC-HBR) statt eines einzelnen Scores [4].

Kalibrierung des Blutungsrisikos: In der schwedischen Validierung war die Blutungsrate deutlich niedriger als in der DAPT-Studie, sodass die Schwelle von 2 Punkten in Populationen mit niedrigem Ausgangsblutungsrisiko dazu führen kann, die DAPT zu früh zu beenden [2].

Externe Validierung im SWEDEHEART-Register

Die Registerstudie von Ueda et al. beruht auf Daten des nationalen Qualitätsregisters SWEDEHEART und bildet damit eine unselektierte Versorgungsrealität ab [2]. Die Ergebnisse zeigten, dass der DAPT-Score in einer realen schwedischen Population weder für Ischämie noch für Blutungen angemessen diskriminierte und dass das Blutungsrisiko niedriger war als in der ursprünglichen DAPT-Studie. Das bedeutet, dass der Schwellenwert von 2 Punkten bei mechanischer Anwendung zu falschen Entscheidungen führen kann. Die aktuellen ESC-Leitlinien empfehlen eine individuelle Abwägung mit getrennter Blutungs- und Ischämierisikobeurteilung statt des DAPT-Scores als alleinige Entscheidungshilfe [4].

Quellen

1. Yeh RW, Secemsky EA, Kereiakes DJ et al. Development and Validation of a Prediction Rule for Benefit and Harm of Dual Antiplatelet Therapy Beyond 1 Year After Percutaneous Coronary Intervention. JAMA 2016;315(16):1735-1749. PMID: 27022822
2. Ueda P, Jernberg T, James S et al. External Validation of the DAPT Score in a Nationwide Population. J Am Coll Cardiol 2018;72(10):1069-1078. PMID: 30158058
3. Witberg G, Zusman O, Yahav D et al. Meta-analysis of studies examining the external validity of the dual antiplatelet therapy score. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2020;6(5):285-291. PMID: 31794022
4. Hudzik B, Błachut A, Lesiak M et al. Summary of the European Society of Cardiology guidelines on dual antiplatelet therapy in patients after percutaneous coronary interventions. Kardiol Pol 2022;80(10):974-989. PMID: 36036339