DOAC-Score für das Blutungsrisiko bei Vorhofflimmern

Klinischer Hintergrund

Die Blutungsrisikobeurteilung ist eine notwendige Ergänzung zur Schlaganfallrisikobeurteilung bei Vorhofflimmern, war aber lange die Schwachstelle der verfügbaren Instrumente. Der HAS-BLED-Score, der verbreitetste Blutungsscore, wurde in der Warfarin-Ära abgeleitet, in der die labile INR eine zentrale Variable ist, was ihn für Personen unter direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) ungeeignet macht. Zudem war seine Diskrimination in mehreren Validierungsstudien begrenzt. Der DOAC-Score wurde eigens entwickelt, um das Blutungsrisiko bei Vorhofflimmern unter DOAK ohne Abhängigkeit von INR-Messungen abzuschätzen, mit Variablen, die die heutige DOAK-behandelte Population abbilden.

Der Score darf nicht dazu verwendet werden, über Beginn oder Beendigung einer Antikoagulation zu entscheiden. Seine Rolle ist es, Personen mit erhöhtem Blutungsrisiko zu erkennen, bei denen modifizierbare Faktoren adressiert werden können, und die gemeinsame Entscheidungsfindung zu stützen, wenn Schlaganfall- und Blutungsrisiko gegeneinander abgewogen werden müssen.

Berechnung des DOAC-Scores

Der Score summiert zehn Variablen wie folgt:

$$\text{DOAC-Score} = P_{\text{Alter}} + P_{\text{CrCl/eGFR}} + P_{\text{Untergewicht}} + P_{\text{Schlaganfall/TIA}} + P_{\text{Diabetes}} + P_{\text{Hypertonie}} + P_{\text{NSAR}} + P_{\text{Leber}} + P_{\text{Blutung}} + P_{\text{Plättchenhemmung}}$$

Die Punktstufen lauten:

Die Höchstpunktzahl beträgt 23. Ein Alter unter 65 Jahren ergibt 0 Punkte, und eine Kreatinin-Clearance/eGFR über 60 mL/min ergibt ebenfalls 0 Punkte.

Die Ableitungskohorte bestand aus 5 684 Personen mit Vorhofflimmern, die in der RE-LY-Studie mit Dabigatran 150 mg zweimal täglich behandelt wurden, einer multinationalen Studie an 951 Zentren in 44 Ländern mit Rekrutierung von 2005 bis 2007 [1]. Primärer Endpunkt war die schwere Blutung nach ISTH-Kriterien nach einem Jahr. Während einer medianen Nachbeobachtung von 1,74 Jahren erlitten 386 Personen (6,8 %) eine schwere Blutung. Das Modell wurde intern mit Bootstrapping (200 Iterationen) validiert und ergab eine optimismuskorrigierte c-Statistik von 0,73 bei guter Kalibrierung (Goodness-of-Fit P = 0,57). Jeder zusätzliche Punkt war mit einer Zunahme schwerer Blutungen um 48,7 % assoziiert (95 %-KI: 38,9 bis 59,3 %, P < 0,001) [1].

Anschließend wurde das Modell im GARFIELD-AF-Register (N = 12 296) verfeinert, das Personen unter Dabigatran, Edoxaban, Rivaroxaban und Apixaban einschloss, um die Anwendung auf alle DOAK auszuweiten [1].

Interpretation in der Praxis

Der Score übersetzt sich anhand der Einjahresinzidenz schwerer Blutungen in RE-LY in fünf Risikobereiche [1]:

Die Punktgrenzen der Risikobereiche sind im Rechner keine festen Schwellen, sondern beruhen auf den in der Ableitungskohorte beobachteten Blutungsraten. In der klinischen Arbeit ist es sinnvoller, den Score als Spektrum zu betrachten, in dem eine höhere Punktzahl eine konsequentere Modifikation der Risikofaktoren rechtfertigt, als davon auszugehen, dass ein einzelner Grenzwert eine binäre Entscheidung auslöst.

Wer aufgrund nicht modifizierbarer Faktoren (hohes Alter, verminderte Kreatinin-Clearance) eine hohe Punktzahl hat, sollte nicht auf eine Antikoagulation verzichten, wenn das Schlaganfallrisiko sie rechtfertigt. Der Score zeigt vielmehr, wo besondere Wachsamkeit und gegebenenfalls eine Dosisanpassung erforderlich sind.

Validierung und Testgüte

In RE-LY übertraf der DOAC-Score den HAS-BLED-Score signifikant (c-Statistik 0,73 gegenüber 0,60, P < 0,001) [1]. Im GARFIELD-AF-Register lauteten die entsprechenden Werte 0,71 gegenüber 0,66 (P = 0,025) [1].

Die externe Validierung erfolgte in zwei Kohorten. In COMBINE-AF, einer gepoolten Kohorte aus fünf randomisierten Studien (N = 25 586, ohne RE-LY), schnitt der DOAC-Score besser ab als HAS-BLED (c-Statistik 0,67 gegenüber 0,63, P < 0,001) [1]. In RAMQ, einer administrativen Datenbank aus Québec (N = 11 945), war der Unterschied ähnlich (0,65 gegenüber 0,58, P < 0,001) [1]. Die Diskrimination sank also von 0,73 in der Ableitungskohorte auf 0,65 bis 0,67 in externen Kohorten, eine typische, aber deutliche Verschlechterung.

Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2026 mit neun Studien und insgesamt 89 688 Personen fand für schwere Blutungen eine gepoolte c-Statistik von 0,68 für den DOAC-Score gegenüber 0,63 für HAS-BLED, ein statistisch signifikanter, aber mäßiger Unterschied [2]. Gegenüber ORBIT war die Leistung vergleichbar (0,67 gegenüber 0,66) [2]. Für spezifische Endpunkte wie die intrakranielle und die gastrointestinale Blutung zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den Scores [2].

In einer spanischen Beobachtungsstudie (N = 14 672, davon 1 484 unter DOAK) bestätigte sich die Überlegenheit des DOAC-Scores mit einer c-Statistik von 0,71 gegenüber 0,64 für HAS-BLED (P = 0,03) und einem höheren Nettonutzen in der Entscheidungsanalyse [3]. In einer japanischen Multizenterstudie an Personen nach TAVI (N = 1 230) war der DOAC-Score mit Blutungsereignissen assoziiert (HR 1,22 je Punktanstieg), doch die Diskrimination war niedrig (AUC 0,59) und in der DOAK-Untergruppe nicht signifikant besser als HAS-BLED [4].

In einer chinesischen Kohorte (N = 2 532) schnitt der DOAC-Score nicht besser ab als HAS-BLED (AUC 0,615 gegenüber 0,674), und HAS-BLED war in der Kalibrierung überlegen [5]. Das unterstreicht, dass die Leistung des Instruments zwischen Populationen und ethnischen Gruppen variiert.

Die Kalibrierung war in den Gruppen mit niedrigem bis mittlerem Risiko im Allgemeinen akzeptabel, doch mehrere Studien zeigten, dass der DOAC-Score das Blutungsrisiko in den höchsten Risikobereichen zu überschätzen neigt [2].

Limitationen

Der DOAC-Score gilt für Personen mit Vorhofflimmern unter DOAK. Er ist für eine Warfarintherapie nicht validiert, und die Variablen wurden anhand DOAK-spezifischer Determinanten ausgewählt. Bei mechanischer Klappenprothese oder relevanter Mitralklappenstenose sind DOAK nicht indiziert, und der Score darf in diesen Zusammenhängen nicht verwendet werden.

Der Score beruht auf Ausgangsvariablen und erfasst keine dynamischen Veränderungen von Nierenfunktion, Hämoglobinwert, Medikation oder Gebrechlichkeit. Wessen Kreatinin-Clearance sich im Verlauf verschlechtert, erhält ein zu niedrig ausgewiesenes Risiko, wenn der Score nicht neu berechnet wird. Eine wiederholte Neubewertung wird empfohlen, besonders bei älteren Personen, bei denen sich Nierenfunktion und Komorbidität rasch ändern.

Die beobachteten Blutungsraten der Risikobereiche stammen aus der RE-LY-Kohorte und sind kohortenabhängig. In heutigen Real-World-Populationen mit niedrigerer Blutungsinzidenz kann der Score das Risiko überschätzen, besonders in den Hochrisikobereichen [2]. In asiatischen Populationen, in denen sich das Blutungsmuster mit einem höheren Anteil intrakranieller Blutungen unterscheidet, waren die Ergebnisse gemischt [4, 5].

Ein häufiger Fehler ist, den Score als Grund für einen Verzicht auf die Antikoagulation zu verwenden. Die ESC-Leitlinien von 2024 betonen, dass Blutungsrisikoscores modifizierbare Risikofaktoren erkennen und die gemeinsame Entscheidungsfindung stützen sollen und keine Grundlage dafür sind, eine Antikoagulation zu unterlassen, wenn das Schlaganfallrisiko sie rechtfertigt [6].

Quellen

1. Aggarwal R et al. Development and Validation of the DOAC Score: A Novel Bleeding Risk Prediction Tool for Patients With Atrial Fibrillation on Direct-Acting Oral Anticoagulants. Circulation 2023. PMID: 37621213
2. Guo Y et al. DOAC Score Versus HAS-BLED and ORBIT for Predicting Bleeding Events in Atrial Fibrillation on Direct Oral Anticoagulants. Clin Cardiol 2026. PMID: 42041083
3. Abu-Assi E et al. Relative performance evaluation of four bleeding risk scores in atrial fibrillation patients. What does the new DOAC score provide? Int J Cardiol 2024. PMID: 38579940
4. Harano Y et al. Association Between Direct Oral Anticoagulant Score and Bleeding Events in Patients With Atrial Fibrillation Following Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Heart Assoc 2024. PMID: 39508173
5. Fan M et al. Assessing the applicability of the DOAC, HAS-BLED and ORBIT risk scores in Chinese patients on non-vitamin K antagonist oral anticoagulants. Br J Clin Pharmacol 2025. PMID: 39844428
6. Van Gelder IC et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2024. PMID: 39210723