Klinischer Hintergrund
EDACS wurde entwickelt, um eines der häufigsten diagnostischen Dilemmata der Notaufnahme zu bewältigen: die Person mit Brustschmerz, der kardial sein könnte, es aber wahrscheinlich nicht ist. Etwa 15 Prozent derjenigen, die sich mit Brustschmerz vorstellen, haben ein akutes Koronarsyndrom [4], doch das Übersehen von Fällen geht mit hoher Morbidität und Mortalität einher. Die Folge ist eine Tendenz zur Überversorgung mit Aufnahme und Belastungstests bei Personen, die dies nicht benötigen. EDACS soll den großen Anteil an Niedrigrisikofällen erkennen, die nach kurzer Beobachtung mit seriellen Troponinen nach Hause gehen können, statt stationär aufgenommen zu werden.
Der Score ist auf eine hohe Sensitivität für schwerwiegende kardiale Ereignisse (MACE) ausgelegt, wobei die Akzeptanzgrenze für ein übersehenes Ereignis unter Niedrigrisikofällen üblicherweise bei unter 1 Prozent angesetzt wird [2].
Berechnung des EDACS zur Beurteilung des Brustschmerzes in der Notaufnahme
Der EDACS berechnet sich nach:
wobei die Alterspunktzahl ist:
Alle Variablen sind binär (1, wenn das Kriterium erfüllt ist, sonst 0). [koronare Herzkrankheit] ergibt Punkte bei bekannter koronarer Herzkrankheit oder bei einem Alter von 18–50 Jahren mit mindestens drei Risikofaktoren (familiäre Belastung, Dyslipidämie, Hypertonie, Diabetes, aktuelles Rauchen). [pleuritisch] kennzeichnet Schmerzen, die beim Einatmen auftraten oder sich verstärkten. [Palpation] kennzeichnet Schmerzen, die durch Palpation des Brustkorbs reproduzierbar sind. [Ausstrahlung] bezeichnet Schmerzen, die in Arm, Schulter, Hals oder Kiefer ausstrahlen. Das Schwitzen wird klinisch als Zeichen einer Sympathikusaktivierung während der aktuellen Schmerzepisode beurteilt.
Die Niedrigrisikoklassifikation (EDACS-ADP) erfordert drei Bedingungen, die alle erfüllt sein müssen: EDACS <16, EKG ohne Ischämie sowie negative Troponine zum Zeitpunkt 0 und 2 Stunden.
Die Ableitungskohorte bestand aus 1 974 Personen, die sich in Notaufnahmen in Australien und Neuseeland mit Brustschmerz bei Verdacht auf kardiale Genese vorstellten [1]. Mittels logistischer Regression wurden Prädiktoren für MACE identifiziert, definiert als kardialer Tod, Myokardinfarkt oder koronare Revaskularisation innerhalb von 30 Tagen. Die statistischen Koeffizienten wurden in ganze Zahlen überführt und anhand klinischer Rückmeldungen verfeinert. In einer separaten Validierungskohorte von 608 Personen wurden Score und Reproduzierbarkeit geprüft.
Interpretation in der Praxis
Die Niedrigrisikoklassifikation bedeutet, dass eine Entlassung ohne weitere kardiale Abklärung während des Indexaufenthalts erwogen werden kann. Andere Ursachen des Brustschmerzes werden wie üblich abgeklärt. Der beschleunigte Ablauf sieht vor, dass Troponin bei Aufnahme und nach 2 Stunden bestimmt wird und die Person nach der zweiten Bestimmung nach Hause gehen kann, wenn alle Kriterien erfüllt sind.
Wer die Niedrigrisikokriterien nicht erfüllt, darf nicht allein aufgrund der Punktzahl nach Hause geschickt werden. EDACS ist ein Ausschlussinstrument: Es erkennt Niedrigrisikofälle, darf aber nicht allein zur Risikostratifizierung von Personen der Mittelgruppe oder darüber verwendet werden. Bei einem Punktwert ≥16, Ischämie im EKG oder steigenden Troponinen ist unabhängig von der Punktzahl eine weitere Abklärung erforderlich.
Die negativen Punktkomponenten sind für die Funktion des Instruments zentral: Pleuritischer Schmerz und Palpationsempfindlichkeit senken die Punktzahl und erhöhen den Anteil an Niedrigrisikofällen. Wer atypischen, palpationsempfindlichen Brustschmerz bei normalem EKG und negativen Troponinen hat, kann auch in höherem Alter das niedrige Risiko erreichen.
Validierung und Testgüte
In der Ableitungsstudie wurden eine Sensitivität von 99–100 Prozent und ein Anteil von 42–51 Prozent Niedrigrisikofällen berichtet [1][2]. Der Intraklassen-Korrelationskoeffizient für die Reproduzierbarkeit der Niedrigrisikoklassifikation betrug 0,87 [1].
Eine systematische Übersichtsarbeit mit 12 Studien und 14 290 Personen berichtete eine gepoolte Sensitivität von 0,97 (95-Prozent-KI 0,95–0,99) und eine Spezifität von 0,58 (0,53–0,63) bei einer zusammenfassenden ROC-AUC von 0,83 (0,79–0,86) [5]. Die MACE-Rate unter Niedrigrisikofällen betrug 0,89 Prozent. Die Heterogenität zwischen den Studien war erheblich, was die Autoren als Einschränkung der Übertragbarkeit anmerkten.
In einer koreanischen prospektiven Studie mit 1 304 Personen und hochsensitivem Troponin I wurden 30,6 Prozent als Niedrigrisiko klassifiziert [3]. Die Sensitivität betrug 98,8 Prozent für MACE einschließlich instabiler Angina und 98,7 Prozent bei Ausschluss der instabilen Angina. Die MACE-Rate unter Niedrigrisikofällen betrug 1,3 beziehungsweise 1,0 Prozent. Wurde die instabile Angina in den Endpunkt eingeschlossen, überschritt die Rate übersehener Ereignisse jedoch die üblicherweise akzeptierte Grenze von 1 Prozent, was die Autoren als Problem für eine sichere Entlassung hervorhoben.
In einer iranischen Vergleichsstudie mit 274 Personen schnitt EDACS-ADP mit einer AUC von 0,803 für MACE nach 6 Wochen mäßig ab [4]. EDACS-ADP unterlag in derselben Kohorte dem HEART-Score (AUC 0,925) und dem TIMI-Score (AUC 0,868).
Eine US-amerikanische Validierung in einer Sekundäranalyse der HEART-Pathway-RCT mit 282 Personen an einem akademischen Zentrum zeigte eine Sensitivität von nur 88,2 Prozent (95-Prozent-KI 63,6–98,5) [2]. Unter 188 Niedrigrisikofällen traten 2 MACE auf (1,1 Prozent). Die Autoren konnten EDACS-ADP nicht als hinreichend sensitiv für den klinischen Gebrauch validieren und führten einen Teil des Unterschieds auf die höhere Revaskularisationsrate im US-amerikanischen Gesundheitssystem zurück.
Limitationen
EDACS wurde mit einem konventionellen Troponin-Assay abgeleitet, nicht mit einem hochsensitiven [1]. Die koreanische Validierung mit hochsensitivem Troponin I zeigte eine zufriedenstellende Sensitivität, doch eine Rate übersehener Ereignisse, die bei Einschluss der instabilen Angina 1 Prozent überschritt [3]. Das deutet darauf hin, dass der Übergang zu hochsensitiven Troponinen eine Anpassung der Niedrigrisikoschwelle oder ein modifiziertes ADP erfordern kann.
Die MACE-Definition umfasst die koronare Revaskularisation, die von lokalen Gegebenheiten abhängt und in Systemen mit hoher Revaskularisationsrate den Anteil „übersehener“ Ereignisse in die Höhe treiben kann [2]. In der US-amerikanischen Validierungskohorte entfielen 41 Prozent der MACE-Ereignisse auf Revaskularisationen gegenüber 8,6 Prozent in den ADAPT-Registern der Ursprungsstudien.
EDACS gilt nicht für Personen mit ST-Hebung oder offensichtlichem akutem Koronarsyndrom bei Vorstellung. Der Score darf nicht dazu dienen, bei Ischämie im EKG oder steigenden Troponinen unabhängig vom Punktwert auf eine weitere Abklärung zu verzichten. Die systematische Übersichtsarbeit [5] weist auf eine erhebliche Heterogenität zwischen den Studien hin, und EDACS-ADP ist in publizierten Studien nicht in einer schwedischen Population validiert.
Quellen
- Than M et al. Development and validation of the Emergency Department Assessment of Chest pain Score and 2 h accelerated diagnostic protocol. Emerg Med Australas 2014. PMID: 24428678
- Stopyra JP et al. Performance of the EDACS-accelerated diagnostic pathway in a cohort of US patients with acute chest pain. Crit Pathw Cardiol 2015. PMID: 26569652
- Yoo Y et al. Performance of the EDACS-ADP incorporating high-sensitivity troponin assay: Do components of major adverse cardiac events matter? World J Emerg Med 2024. PMID: 38855369
- Nasr Isfahani M et al. Improving chest pain risk assessment: validation of HEART, TIMI, GRACE, EDACS-ADP, and HET for MACE prediction in the emergency department. BMC Emerg Med 2025. PMID: 40847270
- Wang M et al. A systematic review of the applicability of emergency department assessment of chest pain score-accelerated diagnostic protocol for risk stratification of patients with chest pain. Clin Cardiol 2023. PMID: 37594309