Klinischer Hintergrund
Die Synkope ist ein häufiges Symptom in der Notaufnahme, und die klinische Herausforderung besteht darin, Personen mit kardialer Ursache, die eine dringliche Abklärung und Aufnahme erfordern kann, von jenen mit reflexvermittelter oder anderer benigner Ursache zu unterscheiden. Anamnese und Untersuchungsbefund geben oft Hinweise, doch einzelne Befunde haben nur eine mäßige Trennschärfe. Der EGSYS-Score wurde entwickelt, um die initiale Beurteilung zu strukturieren und die klinischen Variablen zu bündeln, die eine kardiale Synkope am besten von anderen Ursachen abgrenzen, noch bevor eine erweiterte Abklärung begonnen wurde.
Der Score ist ein diagnostisches, kein prognostisches Instrument. Ziel ist es, die Wahrscheinlichkeit einer kardialen Synkopenursache abzuschätzen, nicht Tod oder schwerwiegende Ereignisse innerhalb eines kurzen Zeitraums vorherzusagen. Das unterscheidet EGSYS von anderen Synkopenregeln wie der San Francisco Syncope Rule, die in erster Linie schwerwiegende Endpunkte vorhersagen soll.
Berechnung des EGSYS
EGSYS (Evaluation of Guidelines in Syncope Study) berechnet sich als Summe von sechs klinischen Variablen, von denen vier positiv und zwei negativ beitragen:
Jede Variable ist binär (Ja = 1, Nein = 0). Der Punktebereich reicht von bis .
Die Variablen mit negativen Punkten, autonome Prodromalsymptome (Übelkeit/Erbrechen) und auslösende/prädisponierende Faktoren (warme Umgebung, langes Stehen, Angst/Schmerz/emotionale Belastung), sind typisch für die reflexvermittelte Synkope. Ihr Fehlen verstärkt den Verdacht auf eine kardiale Ursache, weshalb sie von der Punktzahl abgezogen werden.
Die Ableitungsstudie wurde als prospektive Kohortenstudie an 14 Allgemeinkrankenhäusern in Italien durchgeführt [1]. Insgesamt wurden 516 konsekutive Personen mit ungeklärter Synkope notfallmäßig in die Notaufnahmen überwiesen. Die Kohorte wurde in eine Ableitungskohorte von 260 Personen, in der die prädiktiven Variablen identifiziert und die Punktevergabe entwickelt wurde, und eine Validierungskohorte von 256 Personen geteilt, in der das Modell getestet wurde. Die Diagnostik folgte den Synkopenleitlinien der ESC, und der Endpunkt war die nach abgeschlossener Abklärung gestellte Diagnose einer kardialen Synkope. Während einer durchschnittlichen Nachbeobachtung von 614 Tagen wurde auch die Mortalität erfasst.
In der Ableitungskohorte erkannte eine Punktzahl von 3 oder höher die kardiale Synkope mit hoher Sensitivität (95 Prozent in der Ableitungskohorte, 92 Prozent in der Validierungskohorte), aber mäßiger Spezifität (61 beziehungsweise 69 Prozent) [1]. Personen mit 3 oder mehr Punkten hatten während der Nachbeobachtung außerdem eine deutlich höhere Mortalität: 17 Prozent gegenüber 3 Prozent in der Ableitungskohorte und 21 Prozent gegenüber 2 Prozent in der Validierungskohorte, beide mit p < 0,001 [1].
Interpretation in der Praxis
Die Schwelle von 3 Punkten ist der etablierte Grenzwert, der sowohl in der Ableitungsstudie als auch in den nachfolgenden Validierungen verwendet wird. Der Score ist als Wahrscheinlichkeitsabschätzung zu verstehen, nicht als gesicherte Diagnose.
| Punktzahl | Deutung | Klinisches Vorgehen |
|---|---|---|
| < 3 | Niedrige Wahrscheinlichkeit einer kardialen Synkope | Andere Ursache erwägen. Sind klinisches Bild und EKG mit einer reflexvermittelten Synkope vereinbar und liegen keine Warnzeichen vor, ist meist eine ambulante Führung möglich. |
| ≥ 3 | Erhöhte Wahrscheinlichkeit einer kardialen Synkope | Aufnahme und kardiale Abklärung gerechtfertigt. EKG, Echokardiografie und bei Bedarf eine längere EKG-Überwachung oder eine elektrophysiologische Untersuchung sollten erwogen werden. |
Eine Punktzahl unter 3 schließt eine kardiale Synkope nicht sicher aus. Die Sensitivität ist hoch, aber nicht perfekt, und die klinische Gesamtbeurteilung muss immer einfließen. Umgekehrt bestätigt eine Punktzahl von 3 oder höher keine kardiale Ursache, da die Spezifität mäßig ist. Falsch positive Ergebnisse kommen vor, besonders bei älteren Personen mit einem aus anderen Gründen auffälligen EKG.
Validierung und Testgüte
Die externe Validierung des EGSYS ist begrenzt, stimmt aber im Wesentlichen mit der Ableitungsstudie überein. In einer prospektiven Validierung an drei Universitätskliniken in Teheran wurden 198 Personen mit Synkope eingeschlossen, von denen 115 (58 Prozent) eine kardiale Ursache hatten [2]. Die Fläche unter der ROC-Kurve betrug 0,82 für das univariate und 0,81 für das multivariate Modell, was auf eine gute Trennschärfe hinweist [2]. Bei der Schwelle von 3 Punkten lag die Sensitivität bei 86 Prozent (univariat) beziehungsweise 91 Prozent (multivariat) und die Spezifität bei 68 beziehungsweise 57 Prozent [2]. Die Sensitivität liegt damit etwas niedriger als in der Ableitungskohorte, während die Spezifität in derselben Größenordnung bleibt.
Eine systematische Übersichtsarbeit im JAMA von 2019, die 11 Studien zur klinischen Untersuchung bei Verdacht auf kardiale Synkope zusammenfasste, schloss zwei prospektive Validierungen des EGSYS ein [3]. Die Autoren fanden, dass eine Punktzahl unter 3 mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit einer kardialen Synkope assoziiert war, mit einer Sensitivität von 89 bis 91 Prozent und einer Spezifität von 69 bis 73 Prozent, entsprechend einem negativen Likelihood-Quotienten von 0,12 bis 0,17 [3]. Die Übersicht stützt somit, dass EGSYS vor allem als Ausschlussinstrument stark ist: Eine niedrige Punktzahl senkt die Wahrscheinlichkeit einer kardialen Synkope deutlich.
In einem retrospektiven Vergleich von EGSYS und OESIL an 153 Personen in Tschechien zeigte sich, dass beide Punktesysteme die kardiale von der nichtkardialen Synkope mit statistisch signifikantem Unterschied zwischen den Gruppen trennen konnten [4]. Die Autoren empfahlen EGSYS für die akute Versorgung, da es hohe Sensitivität mit guter Spezifität verband.
Die Kalibrierung wurde in keiner der verfügbaren Studien systematisch berichtet, was eine Evidenzlücke darstellt.
Limitationen
EGSYS wurde für Personen entwickelt, die sich notfallmäßig mit einer Synkope vorstellen und bei denen die Ursache zunächst unklar ist. Der Score gilt nicht, wenn Anamnese oder Erstuntersuchung bereits eine eindeutige Diagnose ergeben, und er ist nicht für Kinder validiert. Eine Studie zu EGSYS in der ambulanten Versorgung, in der die Betroffenen vor der Punktevergabe bereits medizinisch beurteilt worden waren, zeigte bei der Schwelle von 3 Punkten eine deutlich niedrigere Sensitivität (48 Prozent), während die Spezifität auf 78 Prozent stieg [5]. Das weist darauf hin, dass das Instrument an Wert verliert, wenn die Vortestwahrscheinlichkeit bereits durch eine vorangegangene Abklärung verändert wurde.
Die negativen Punktstufen für autonome Prodromalsymptome und auslösende Faktoren setzen das Vorhandensein spezifischer Symptome voraus (Übelkeit/Erbrechen beziehungsweise warme Umgebung, langes Stehen, Angst/Schmerz/emotionale Belastung). Das Fehlen dieser Symptome ergibt 0 Punkte und keine Minuspunkte, sodass eine Person ohne kardiale Zeichen und ohne reflexvermittelte Prodromi bei null Punkten landen kann, einem Grenzwert, an dem die Interpretation unsicher wird.
Eine wichtige Fallgrube ist, dass die Variable "auffälliges EKG und/oder Herzerkrankung" zusammengefasst ist. Ein aus nichtkardialer Ursache auffälliges EKG, etwa unspezifische ST-T-Veränderungen bei einer älteren Person, kann 3 Punkte ergeben und die Punktzahl damit über die Schwelle für eine kardiale Synkope treiben, ohne dass die Wahrscheinlichkeit tatsächlich erhöht wäre. Die EKG-Beurteilung erfordert klinische Interpretation und sollte nicht ohne Kontext mechanisch in Punkte übersetzt werden.
Kalibrierungsdaten sind nicht publiziert, und die externe Validierung ist geografisch auf den Iran, Tschechien und Portugal begrenzt. Die Übertragbarkeit auf skandinavische Populationen ist nicht direkt geprüft.
Quellen
- Del Rosso A, Ungar A, Maggi R, et al. Clinical predictors of cardiac syncope at initial evaluation in patients referred urgently to a general hospital: the EGSYS score. Heart 2008;94(12):1620-6. PMID: 18519550
- Kariman H, Harati S, Safari S, et al. Validation of EGSYS Score in Prediction of Cardiogenic Syncope. Emerg Med Int 2015;2015:515370. PMID: 26649200
- Albassam OT, Redelmeier RJ, Shadowitz S, et al. Did This Patient Have Cardiac Syncope?: The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA 2019;321(24):2448-2457. PMID: 31237649
- Plasek J, Doupal V, Fürstova J, et al. The EGSYS and OESIL risk scores for classification of cardiac etiology of syncope: comparison, revaluation, and clinical implications. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2010;154(2):169-73. PMID: 20668500
- de Sousa Bispo J, Azevedo P, Mota T, et al. EGSYS score for the prediction of cardiac etiology in syncope: Is it useful in an outpatient setting? Rev Port Cardiol 2020;39(5):255-261. PMID: 32534800