EHMRG, Mortalitätsrisikograd bei akuter Herzinsuffizienz

Klinischer Hintergrund

Die Entscheidung, eine Person mit akuter Herzinsuffizienz aus der Notaufnahme aufzunehmen oder zu entlassen, ist eine der häufigsten und am schwersten zu treffenden Dispositionsentscheidungen der Akutmedizin. Die klinische Beurteilung allein führt nicht selten sowohl zu unnötigen Aufnahmen als auch zu riskanten Entlassungen. Der EHMRG wurde entwickelt, um genau für diese Entscheidung eine objektive Stütze zu bieten, mit Fokus auf die kurze Frist: das Risiko, innerhalb von 7 Tagen zu versterben. Der Score ist kein diagnostisches Instrument, er setzt die bereits gestellte Diagnose einer akuten Herzinsuffizienz voraus. Er soll die klinische Beurteilung auch nicht ersetzen, sondern das Mortalitätsrisiko quantifizieren, das Vitalparameter und Laborwerte bei Aufnahme anzeigen.

Berechnung des EHMRG

Der Rechner implementiert den EHMRG-7S, die punktebasierte 7-Tage-Variante. Der Score berechnet sich nach:

$$\text{Punkte} = 12 + 2 \times \text{Alter} + 60 \cdot \mathbb{1}$${\text{Rettungsdienst}} - \min(\text{SBD}, 160) + \text{HF}{\text{begrenzt}} - 2 \times \min(\text{SpO}2, 92) + 20 \times S{\text{cr}} + K_{\text{Punkte}} + 45 \cdot \mathbb{1}{\text{Krebs}} + 60 \cdot \mathbb{1}{\text{Metolazon}}

Dabei ist $\text{HF}${\text{begrenzt}} = \max(80, \min(\text{HF}, 120))HFbegrenzt​=max(80,min(HF,120)), $S${\text{cr}} wird in mg/dL angegeben, und $K_{\text{Punkte}}$ beträgt 5 bei einem Kalium <4,0 mmol/L, 0 bei 4,0 bis 4,5 mmol/L und 30 bei >4,5 mmol/L. Der systolische Blutdruck wird bei 160 mmHg und die Sauerstoffsättigung bei 92 Prozent gedeckelt, sodass Werte oberhalb dieser Schwellen die Punktzahl nicht weiter senken. Die Herzfrequenz wird auf den Bereich von 80 bis 120 Schlägen/min begrenzt: Werte unter 80 zählen als 80 und Werte über 120 als 120.

Die Variablen sind: Alter in vollen Jahren, Ankunft mit dem Rettungsdienst (ja ergibt +60), systolischer Blutdruck bei Aufnahme, Herzfrequenz bei Aufnahme, Sauerstoffsättigung bei Aufnahme, Kreatinin in mg/dL, Kalium in drei Bereichen, aktive Krebserkrankung (ja ergibt +45) und ambulante Metolazontherapie (ja ergibt +60).

Die Ableitungskohorte bestand aus 12 591 Personen, die sich zwischen 2004 und 2007 in Notaufnahmen von 86 Krankenhäusern in Ontario, Kanada, vorstellten [1]. Die Ableitungskohorte umfasste 7 433 Personen (mittleres Alter 75,4 Jahre, 51,5 Prozent Männer) und die Validierungskohorte 5 158 Personen (mittleres Alter 75,7 Jahre, 51,6 Prozent Männer). Modellierter Endpunkt war der Tod innerhalb von 7 Tagen nach Aufnahme. Das ursprüngliche multivariate Modell enthielt auch Troponin, doch die vom Rechner umgesetzte punktebasierte Variante (EHMRG-7S) enthält kein Troponin. Die EHMRG-ST-Variante ergänzt stattdessen ST-Senkung und Troponin zur Vorhersage der 30-Tage-Mortalität und ist ein eigenes Modell.

Interpretation in der Praxis

Der Score wird mit den Trennpunkten −49, −15,8, 18 und 56,6 in fünf Bereiche eingeteilt. In der ursprünglichen Ableitungskohorte stieg die 7-Tage-Mortalität stufenweise von 0,3 Prozent im niedrigsten Quintil auf 8,2 Prozent im höchsten Dezil [1]. In der externen Validierung in Alberta betrug die entsprechende Mortalität über die Risikokategorien 1 bis 4 sowie 5A und 5B 0,0, 0,8, 1,6, 4,0, 4,2 beziehungsweise 12,0 Prozent [2].

Die prospektive Validierung aus der Türkei fand in den beiden niedrigsten Risikobereichen keinen einzigen Todesfall, mit einem negativen prädiktiven Wert von über 97 Prozent für die 7-Tage-Mortalität [3]. Das stützt die Verwendung niedriger Punktwerte zur Erkennung von Personen, bei denen eine frühe Entlassung sicher ist, sofern eine klinische Stabilisierung erreicht wurde.

Validierung und Testgüte

In der Ableitungsstudie wurden eine AUC von 0,805 in der Ableitungs- und von 0,826 in der internen Validierungskohorte erreicht [1]. Die externe Validierung in Alberta (n=6 708, mit dem Rettungsdienst eingelieferte Personen, 2012 bis 2016) ergab eine c-Statistik von 0,73 (95-Prozent-KI 0,71 bis 0,76) für die 7-Tage-Mortalität und von 0,71 (95-Prozent-KI 0,70 bis 0,73) für die 30-Tage-Mortalität [2]. Die Diskrimination für kombinierte Endpunkte (Tod, Aufnahme, Wiedervorstellung innerhalb von 30 Tagen) war mit 0,61 bis 0,67 niedriger. Die Ergänzung um natriuretische Peptide verbesserte die Vorhersage signifikant (NRI 0,268, P<0,001), und der Wegfall des Troponins verschlechterte sie, was darauf hindeutet, dass die punktebasierte Variante ohne Troponin etwas schlechter abschneidet als das vollständige Modell [2].

Eine prospektive Validierung aus der Türkei (n=237, 2022 bis 2023) berichtete eine AUC von 0,741 (95-Prozent-KI 0,61 bis 0,87) für die 7-Tage-Mortalität und von 0,755 (95-Prozent-KI 0,67 bis 0,84) für die 30-Tage-Mortalität [3]. In dieser Kohorte wurden 27 Prozent entlassen, obwohl sie nach EHMRG als mäßiges bis sehr hohes Risiko eingestuft waren, und 12,5 Prozent der innerhalb von 30 Tagen Verstorbenen stammten aus dieser entlassenen Gruppe, was die Lücke zwischen Score und tatsächlicher Disposition veranschaulicht.

Eine zeitliche Validierung in Ontario (n=7 537, 2017 bis 2019) zeigte, dass der EHMRG-7S seine gute Diskrimination über die Zeit behielt, mit einer c-Statistik von 0,795 (95-Prozent-KI 0,789 bis 0,802) für die 7-Tage-Mortalität [4]. Die Kalibrierung war für das 7-Tage-Modell gut, mit nur geringfügiger Überschätzung im höchsten Dezil. Für das 30-Tage-Modell (EHMRG30-ST) zeigte sich dagegen eine systematische Überschätzung in den oberen fünf Dezilen, was zu konservativen Empfehlungen in Richtung Aufnahme führen würde. Die Leistung war über soziodemografische Untergruppen hinweg robust, bei Bewohnerinnen und Bewohnern von Pflege- und Altenheimen jedoch niedriger (c-Statistik 0,71) [4].

Eine Vergleichsstudie aus der Türkei (n=346, Abstract) fand, dass der EHMRG für die 30-Tage-Mortalität besser abschnitt als der Ottawa Heart Failure Risk Score (AUC 0,774 gegenüber 0,706), für die Vorhersage der Aufnahme jedoch schlechter (AUC 0,682 gegenüber 0,742) [5].

Limitationen

Der EHMRG gilt für Erwachsene mit akuter Herzinsuffizienz in der Notaufnahme. Das Modell ist weder für Personen mit unmittelbarem Reanimationsbedarf noch für schwer instabile oder dialysepflichtige Personen validiert. Schwangere sind in den Validierungsstudien wegen der physiologischen kardiovaskulären Veränderungen ausgenommen [3].

Das Kreatinin geht in der Formel in mg/dL ein, was eine Umrechnung aus µmol/L erfordert, wie es in der schwedischen klinischen Praxis üblich ist. Ein Serumkreatinin von 150 µmol/L entspricht etwa 1,7 mg/dL und ergibt 34 Punkte aus der Kreatininkomponente. Eine Verwechslung der Einheiten führt zu großen Rechenfehlern.

Metolazon geht als binäre Variable ein und bildet ab, dass die Person bereits ambulant Metolazon erhielt, ein Marker für eine schwere Herzinsuffizienz mit Diuretikaresistenz. In Schweden ist Metolazon weniger verbreitet als in nordamerikanischen Kohorten, was die Trennschärfe der Variablen in einer schwedischen Population verringern kann. In der türkischen Validierung wurde Metolazon durch thiazidähnliche Diuretika ersetzt, da Metolazon nicht verfügbar war [3].

Die linksventrikuläre Funktion geht in das Modell nicht ein, was in der Ableitungsstudie ausdrücklich als Einschränkung genannt wird [1]. Wer eine stark verminderte Ejektionsfraktion hat, kann ein höheres Risiko tragen, als der Score angibt, besonders wenn die übrigen Parameter relativ gut erhalten sind.

Der Score ist eine Momentaufnahme auf Basis der Werte bei Aufnahme. Er erfasst eine Besserung nach der Behandlung in der Notaufnahme nicht und sollte nach der initialen Therapie nicht isoliert für die Disposition verwendet werden. Wer mit hoher Punktzahl eintrifft, sich aber rasch stabilisiert, kann dennoch ein niedrigeres tatsächliches Risiko haben, als der Score nahelegt.

Quellen

1. Lee DS et al. Prediction of heart failure mortality in emergent care: a cohort study. Ann Intern Med 2012. PMID: 22665814
2. Sepehrvand N et al. External Validation and Refinement of Emergency Heart Failure Mortality Risk Grade Risk Model in Patients With Heart Failure in the Emergency Department. CJC Open 2019. PMID: 32159095
3. Ünlü B et al. External prognostic validation of the EHMRG score for risk stratification and disposition decisions in acute heart failure. BMC Emerg Med 2026. PMID: 41942909
4. Abdul-Samad K et al. Evaluating the temporal and sociodemographic generalizability of the emergency heart failure mortality risk grade. ESC Heart Fail 2026. PMID: 42212505
5. Kilinc H et al. Comparison of Emergency Heart Failure Mortality Risk Grade and Ottawa Heart Failure Risk Score Scores in Predicting Mortality in Patients Presenting to the Emergency Department with Heart Failure. J Emerg Med 2025. PMID: 41138554