EUROMACS-RHF-Score für das Rechtsherzversagen nach LVAD

Klinischer Hintergrund

Das Rechtsherzversagen ist eine der häufigsten und schwerwiegendsten Komplikationen nach Implantation eines mechanischen Linksherzunterstützungssystems (LVAD). In der Ableitungskohorte erlitten 21,7 % ein frühes Rechtsherzversagen innerhalb von 30 Tagen, und ihr Überleben war deutlich schlechter: Das Einjahresüberleben betrug 53 % gegenüber 71 % bei den Personen ohne Rechtsherzversagen [1]. Die Entscheidung, ein isoliertes LVAD zu implantieren, beruht auf der Einschätzung, dass der rechte Ventrikel die erhöhte Vorlast bewältigt, die entsteht, wenn der linke Ventrikel entlastet wird. Versagt der rechte Ventrikel, sind eine rechtsseitige mechanische Unterstützung, eine verlängerte inotrope Therapie oder pulmonale Vasodilatatoren erforderlich, was Morbidität und Mortalität drastisch erhöht. Ohne strukturierte Risikobeurteilung wird die Entscheidung zu einer subjektiven klinischen Vermutung, besonders bei grenzwertig eingeschränkter Rechtsherzfunktion.

Der EUROMACS-RHF-Score wurde entwickelt, um für genau diese Komplikation eine quantitative Risikoschätzung zu liefern und die früheren, schwächer abschneidenden Modelle des Gebiets zu übertreffen [1].

Berechnung des EUROMACS-RHF-Scores

Der Score wird als Summe von fünf präoperativen Variablen berechnet:

$$\text{EUROMACS-RHF} = 2 \times \mathbb{1}$${\text{RA/PCWP} > 0{,}54} + 1 \times \mathbb{1}{\text{Hb} \leq 10} + 2{,}5 \times \mathbb{1}{\text{mehrere i.v. Inotropika}} + 2 \times \mathbb{1}{\text{INTERMACS 1--3}} + 2 \times \mathbb{1}_{\text{schwere RV-Dysfunktion}}

Dabei ist $\mathbb{1}$ eine Indikatorfunktion, die den Wert 1 annimmt, wenn die Variable vorliegt, und sonst 0. Der Wertebereich reicht von 0 bis 9,5.

Die eingehenden Variablen sind:

• RA/PCWP-Quotient > 0,54: Verhältnis von rechtsatrialem Druck zu pulmonalkapillärem Verschlussdruck, ein Maß der Rechtsherzbelastung im Verhältnis zur linken Seite.
• Hämoglobin ≤ 10 g/dL: ein Maß für chronische Herzinsuffizienz und kardiale Anämie.
• Mehrere intravenöse Inotropika: präoperativer Bedarf an mehr als einem intravenösen Inotropikum, was den Schweregrad der Herzinsuffizienz abbildet.
• INTERMACS-Klasse 1–3: kritisch bis mäßig dekompensierter Zustand nach dem Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support.
• Schwere Rechtsherzdysfunktion in der Echokardiographie: semiquantitative Beurteilung der Rechtsherzfunktion.

Die Ableitungskohorte bestand aus 2 988 Erwachsenen des EUROMACS-Registers (European Registry for Patients with Mechanical Circulatory Support), die ein LVAD mit kontinuierlichem Fluss etablierter Pumpenmodelle erhielten. Die Kohorte wurde zufällig in eine Ableitungsgruppe (n=2 000) und eine interne Validierungsgruppe (n=988) geteilt. Primärer Endpunkt war ein frühes (<30 Tage) schweres postoperatives Rechtsherzversagen, definiert als Bedarf an rechtsseitiger mechanischer Kreislaufunterstützung, kontinuierlicher inotroper Therapie ≥14 Tage oder Inhalation von Stickstoffmonoxid ≥48 Stunden [1].

Interpretation in der Praxis

Der Score wird nach dem Rechner in drei Risikobereiche eingeteilt:

Die Risikoprozentwerte stammen aus der Ableitungskohorte und sind als Näherungswerte zu verstehen [1]. In der Praxis wird das Risiko auch von intraoperativen Faktoren wie der Ischämiezeit des rechten Ventrikels, der Dauer der Herz-Lungen-Maschine und dem Flüssigkeitsmanagement beeinflusst, die präoperativ nicht erfassbar sind [2].

Eine hohe Punktzahl korreliert nicht nur mit dem Rechtsherzversagen, sondern auch mit der Mortalität. In der Ableitungskohorte hatten Personen mit Rechtsherzversagen ein Einjahresüberleben von 53 % gegenüber 71 % bei den übrigen, und der mediane Intensivaufenthalt betrug 24 gegenüber 7 Tagen [1].

Validierung und Testgüte

In der Ableitungskohorte erreichte der Score eine c-Statistik von 0,70 und in der internen Validierungskohorte von 0,67. Er schnitt damit besser ab als zuvor publizierte Modelle und als einzelne echokardiographische und hämodynamische Marker [1].

Die externe Validierung fällt jedoch weniger ermutigend aus. In einer Analyse der University of Minnesota an 254 Personen mit LVAD mit kontinuierlichem Fluss (2007–2017) betrug die AUC des Gesamtscores nur 58 % (95 %-KI 52–66 %). Wurde der Endpunkt auf die strengeren Kriterien RVAD-Bedarf oder verlängerte inotrope Therapie beschränkt, stieg die AUC auf 67 % (95 %-KI 54–79 %) [2]. Zwei der fünf Variablen, ein Hämoglobin ≤10 g/dL und ein RA/PCWP-Quotient >0,54, waren in dieser Kohorte nicht prädiktiv für ein Rechtsherzversagen. Stattdessen waren Marker einer langjährigen Herzinsuffizienz wie ein höheres Kreatinin, ein niedrigeres Albumin und ein höheres Gesamtbilirubin stärker mit dem Endpunkt assoziiert [2].

Die Unterschiede zwischen den Kohorten sind bemerkenswert. In der Minnesota-Kohorte waren 49 % Destination Therapy gegenüber 14 % in der EUROMACS-Kohorte, und 65 % der als Rechtsherzversagen klassifizierten Personen erfüllten das Kriterium allein durch den verlängerten Einsatz pulmonaler Vasodilatatoren, gegenüber 1 % in EUROMACS. Das spiegelt große Unterschiede der klinischen Praxis zwischen Zentren wider und erschwert direkte Vergleiche der Inzidenzzahlen [2].

Eine aktuelle Übersichtsarbeit von 2025 stellt fest, dass der EUROMACS-RHF-Score eines von mehreren publizierten Modellen ist und dass sie alle in der externen Validierung eine variable bis schwache Leistung zeigen. Die Übersicht weist darauf hin, dass der pulmonalarterielle Pulsatilitätsindex (PAPi) und der longitudinale Strain des rechten Ventrikels die Vorhersagekraft möglicherweise verbessern können und dass Machine-Learning-Verfahren das Feld verschieben dürften [3].

Limitationen

Der Score wurde ausschließlich aus Personen mit kontinuierlich fördernden LVAD etablierter Modelle abgeleitet. Für pulsatile Pumpen oder neuere Zentrifugalpumpen ist er nicht in ausreichendem Umfang validiert, und die Übertragung auf solche Populationen erfordert Vorsicht.

Die Definition des Rechtsherzversagens variiert zwischen Zentren, was die Leistung des Scores unmittelbar beeinflusst. In der EUROMACS-Studie ging der verlängerte Einsatz pulmonaler Vasodilatatoren in die Definition ein, doch der Anteil der Personen, die das Kriterium allein darüber erfüllten, unterschied sich in externen Kohorten erheblich [2]. Die Inzidenzzahlen der Risikobereiche sind daher mit Vorsicht zu interpretieren.

Zwei der Variablen, Hämoglobin und RA/PCWP-Quotient, verloren in der größten externen Validierung ihre Vorhersagekraft [2]. Das lässt sich teilweise dadurch erklären, dass sich hämodynamische Parameter unter der präoperativen Optimierung mit Diuretika und Inotropika rasch ändern und dass eine Einzelmessung zu einem bestimmten Zeitpunkt das tatsächliche Risikoprofil zum Implantationszeitpunkt nicht zwangsläufig abbildet.

Der Score erfasst intraoperative Ereignisse nicht. Eine Ischämie des rechten Ventrikels bei Hypotonie, eine verlängerte Bypasszeit, die chirurgische Lage der Einflusskanüle und die Volumenbelastung durch Transfusionen können eine Rechtsherzfunktion „demaskieren“, die mit präoperativen Variablen nicht vorhersehbar war [2].

Schließlich war die Ableitungskohorte überwiegend europäisch mit einem geringeren Anteil an Destination-Therapy-Fällen als in vielen nordamerikanischen Kohorten. Personen mit mehr Komorbiditäten, die in Destination-Therapy-Populationen häufiger sind, können ein anderes Risikoprofil haben, das der Score nicht vollständig erfasst [2].

Quellen

1. Soliman OII, Akin S, Muslem R, et al. Derivation and Validation of a Novel Right-Sided Heart Failure Model After Implantation of Continuous Flow Left Ventricular Assist Devices: The EUROMACS Right-Sided Heart Failure Risk Score. Circulation. 2018;137(9):891–906. PMID: 28847897
2. Shah H, Murray T, Schultz J, et al. External assessment of the EUROMACS right-sided heart failure risk score. Scientific Reports. 2021;11:16064. PMID: 34373475
3. Vogel F, Sollie ZW, Kilic A, Kung E. Prediction of Right Heart Failure in LVAD Candidates: Current Approaches and Future Directions. Journal of Cardiovascular Development and Disease. 2025;12(7):240