Framingham-Diagnosekriterien für die Herzinsuffizienz

Klinischer Hintergrund

Die Framingham-Diagnosekriterien der Herzinsuffizienz erfüllen eine bestimmte Rolle: eine standardisierte klinische Definition der kongestiven Herzinsuffizienz, die allein Anamnese und Status erfordert. Im Alltag der Akutversorgung können Luftnot und periphere Ödeme von Herz, Lunge, Nieren oder Leber ausgehen, und ohne strukturierte Beurteilung drohen sowohl Über- als auch Unterdiagnostik. Die Kriterien wurden geschaffen, um Befunde unabhängig von Labor- und Bildgebungsbefunden zu einer reproduzierbaren binären Diagnose zusammenzuführen.

In der modernen Praxis haben Echokardiographie und natriuretische Peptide die Rolle der diagnostischen Eckpfeiler übernommen, und die ESC-Leitlinien von 2021 definieren die Herzinsuffizienz über Symptome in Kombination mit einer objektiv nachgewiesenen strukturellen oder funktionellen kardialen Dysfunktion sowie einem erhöhten natriuretischen Peptid [6]. Die Framingham-Kriterien bleiben jedoch als Referenzstandard in epidemiologischen Studien und als Instrument am Krankenbett erhalten, wenn Bildgebung und Biomarker nicht unmittelbar verfügbar sind.

Anwendung der Framingham-Diagnosekriterien

Die Kriterien bestehen aus acht Major- und acht Minor-Kriterien, alle binär (ja/nein). Die Diagnose einer kongestiven Herzinsuffizienz wird gestellt, wenn mindestens zwei Major-Kriterien gleichzeitig erfüllt sind oder wenn ein Major-Kriterium mit mindestens zwei Minor-Kriterien kombiniert ist:

$$\text{Herzinsuffizienz} \iff \left(\text{Major} \geq 2\right) \lor \left(\text{Major} \geq 1 \land \text{Minor} \geq 2\right)$$

Minor-Kriterien dürfen nur gezählt werden, wenn sie nicht durch einen anderen Zustand erklärbar sind. Eine Gewichtsabnahme von mindestens 4,5 kg innerhalb von fünf Tagen unter Therapie kann je nachdem, was die Diagnose vervollständigt, als Major- oder als Minor-Kriterium gezählt werden.

Major-Kriterien sind paroxysmale nächtliche Dyspnoe oder Orthopnoe, Halsvenenstauung, Rasselgeräusche über der Lunge, Kardiomegalie im Röntgenbild, akutes Lungenödem, dritter Herzton (S3-Galopp), ein Venendruck >16 cmH2O und ein positiver hepatojugulärer Reflux.

Minor-Kriterien sind beidseitige Knöchelödeme, nächtlicher Husten, Dyspnoe bei gewöhnlicher Belastung, Hepatomegalie, Pleuraerguss, eine um ein Drittel des gemessenen Maximums verminderte Vitalkapazität, eine Herzfrequenz >120 Schläge/min sowie eine Gewichtsabnahme unter Therapie.

Die Kriterien wurden aus der Framingham Heart Study abgeleitet und 1971 von McKee et al. publiziert [1]. Die Kohorte bestand aus erwachsenen Einwohnerinnen und Einwohnern von Framingham, Massachusetts, und die Kriterien wurden formuliert, um die longitudinale Erfassung der Herzinsuffizienzinzidenz in einer Bevölkerungsstudie zu ermöglichen. Sie entstanden Jahrzehnte, bevor Echokardiographie oder natriuretische Peptide als Routineverfahren existierten.

Interpretation in der Praxis

Ein positives Ergebnis nach den Framingham-Kriterien stellt in der modernen Praxis für sich genommen nicht die Diagnose. Die hohe Sensitivität bei begrenzter Spezifität bedeutet, dass mit einem erheblichen Anteil falsch positiver Ergebnisse zu rechnen ist, besonders bei COPD, Niereninsuffizienz oder Anämie, die mehrere Minor-Kriterien teilen. Ein negatives Ergebnis senkt dagegen die Wahrscheinlichkeit einer Herzinsuffizienz deutlich und kann die Abklärung auf andere Ursachen lenken.

Validierung und Testgüte

In einer spanischen Validitätsstudie von Jimeno Sainz et al. an 224 Personen mit Luftnot in einer Notaufnahme wurden gegenüber einer Ejektionsfraktion ≤ 0,45 als Referenz eine Sensitivität von 96 % und ein positiver prädiktiver Wert von 97 % gemessen, doch die Spezifität war niedrig, mit einer positiven Likelihood Ratio von nur 1,52 [2]. Die negative Likelihood Ratio betrug 0,09, was bestätigt, dass das Fehlen der Kriterien die Wahrscheinlichkeit einer systolischen Herzinsuffizienz wirksam senkt.

Maestre et al. validierten die Kriterien bei 216 Personen einer kardiologischen Station und berichteten gegenüber einer echokardiographisch bestimmten linksventrikulären Dysfunktion als Referenz eine Sensitivität von 92 % und eine Spezifität von 79 % [3]. Die Likelihood Ratio betrug für ein negatives Ergebnis 0,1 und für ein positives 4,3. Die Kriterien schlossen eine systolische Herzinsuffizienz sicherer aus (LR− 0,04) als eine diastolische (LR− 0,1), was widerspiegelt, dass die klinischen Befunde bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion subtiler sind.

In einer hausärztlichen Kohorte aus Portugal von Fonseca et al. mit 5 434 Personen fiel die Sensitivität bei einer Spezifität von 93 % auf 63 % [4]. Das spiegelt wider, dass die Kriterien in einer Primärversorgungspopulation mit niedriger Grundhäufigkeit der Herzinsuffizienz schlechter abschneiden als auf einer ausgewählten kardiologischen Station.

Die ARIC-Studie von Rosamond et al., deren Volltext für diese Übersicht gelesen wurde, prüfte 705 Hospitalisierungen in vier US-amerikanischen Gemeinden [5]. Unter den Fällen, die die Framingham-Kriterien erfüllten, wurden 68 % von unabhängigen Gutachtenden als akut dekompensierte Herzinsuffizienz, 10 % als chronisch stabile Herzinsuffizienz und 22 % gar nicht als Herzinsuffizienz eingestuft. Etwa ein Viertel der Hospitalisierungen, die die Framingham-Kriterien nicht erfüllten, wurde vom Prüfgremium dennoch als akut dekompensierte Herzinsuffizienz klassifiziert, was zeigt, dass auch falsch negative Ergebnisse in nicht vernachlässigbarem Umfang vorkommen. Die Kriterien trennen zudem die akut dekompensierte nicht von der chronisch stabilen Herzinsuffizienz, was in der Akutversorgung eine relevante Einschränkung ist.

Limitationen

Die Kriterien können systolische und diastolische Herzinsuffizienz nicht unterscheiden und weisen keine strukturelle oder funktionelle kardiale Dysfunktion nach, die den Kern der modernen Herzinsuffizienzdefinition nach ESC 2021 bildet [6]. Sie sollten nicht als alleinige Grundlage für Therapieentscheidungen dienen, wenn Echokardiographie und natriuretische Peptide verfügbar sind.

Mehrere Minor-Kriterien sind unspezifisch und können bei einer Reihe anderer Zustände vorliegen. Beidseitige Knöchelödeme können auf einer venösen Insuffizienz oder einer Niereninsuffizienz beruhen, nächtlicher Husten auf einer COPD oder einem gastroösophagealen Reflux und eine Hepatomegalie auf einer Lebererkrankung. Die Regel, Minor-Kriterien nur zu zählen, wenn sie nicht anders erklärbar sind, führt ein subjektives Urteil ein, das die Reproduzierbarkeit zwischen Beurteilenden mindert.

Der S3-Galopp und der positive hepatojuguläre Reflux, zwei der spezifischsten Einzelbefunde, kommen selten vor und erfordern Erfahrung, um zuverlässig nachgewiesen zu werden. Ein Venendruck >16 cmH2O erfordert spezielle Ausrüstung und gehört an den meisten Stationen nicht zur modernen Routine am Krankenbett. Eine Kardiomegalie im Röntgenbild setzt den Zugang zu einer Thoraxaufnahme voraus, was den Sinn eines Instruments, das seinem Anspruch nach auf Befunden am Krankenbett beruht, teilweise aufhebt.

Die Kriterien wurden ferner aus einer Kohorte der Mitte des 20. Jahrhunderts mit einem anderen Krankheitsspektrum als heute abgeleitet, mit einem höheren Anteil hypertensiver und valvulärer Herzinsuffizienz und einem geringeren Anteil an Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion. Die diagnostische Unsicherheit der Kriterien ist gerade bei der Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion am größten, wo die klinischen Befunde subtiler sind und die Echokardiographie entscheidend ist.

Quellen

1. McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. The natural history of congestive heart failure: the Framingham study. N Engl J Med 1971;285(26):1441-6. PMID: 5122894
2. Jimeno Sainz A, Gil V, Merino J et al. Validity of Framingham criteria as a clinical test for systolic heart failure. Rev Clin Esp 2006;206(10):495-8. PMID: 17203567
3. Maestre A, Gil V, Gallego J et al. Diagnostic accuracy of clinical criteria for identifying systolic and diastolic heart failure: cross-sectional study. J Eval Clin Pract 2009;15(1):55-61. PMID: 19239582
4. Fonseca C, Oliveira AG, Mota T et al. Evaluation of the performance and concordance of clinical questionnaires for the diagnosis of heart failure in primary care. Eur J Heart Fail 2004;6(6):813-20. PMID: 15542422
5. Rosamond WD, Chang PP, Baggett C et al. Classification of heart failure in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study: a comparison of diagnostic criteria. Circ Heart Fail 2012;5(2):152-9. PMID: 22271752
6. McDonagh TA, Metra M, Adamo M et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2022;24(1):4-131. PMID: 35083827