Genfer Score für die VTE-Prophylaxe

Klinischer Hintergrund

Eine medikamentöse Thromboseprophylaxe senkt bei ausgewählten stationären internistischen Patientinnen und Patienten das Risiko einer venösen Thromboembolie (VTE), doch die absolute Risikoreduktion ist in der Gesamtpopulation gering und die Behandlung erhöht das Blutungsrisiko. Die Entscheidung für oder gegen eine Prophylaxe erfordert daher eine strukturierte Risikobeurteilung. Ohne ein Instrument wird die Prophylaxe inkonsistent eingesetzt: In der ESTIMATE-Kohorte erhielten 48 Prozent der Niedrigrisikopatienten unnötig eine Prophylaxe, während 38 Prozent der Hochrisikopatienten unbehandelt blieben [5].

Der Genfer Risikoscore wurde entwickelt, um internistische Patientinnen und Patienten mit erhöhtem VTE-Risiko zu identifizieren, bei denen eine medikamentöse Prophylaxe gerechtfertigt ist – und ebenso wichtig, um diejenigen sicher zu benennen, deren Risiko so niedrig ist, dass auf eine Prophylaxe verzichtet werden kann. Der Score ist empirisch abgeleitet, also auf Grundlage publizierter Literatur, von Konsensusleitlinien und klinischer Expertise statt datengetriebener statistischer Modellierung [4]. Eine vereinfachte Version mit nur zwei Punktstufen (2 bzw. 1 Punkt) wurde später aus derselben Kohorte abgeleitet, um die Anwendbarkeit zu verbessern [3].

Berechnung des Genfer Risikoscores

Der Score ist eine gewichtete Summe von Risikofaktoren, die bei Aufnahme beurteilt werden:

$$\text{Genfer Risikoscore} = 2 \times \sum_{i} M_i + \sum_{j} m_j$$

wobei $M_i$ die Hauptfaktoren (je 2 Punkte) und $m_j$ die Nebenfaktoren (je 1 Punkt) sind. Zu den Hauptfaktoren zählen dekompensierte Herzinsuffizienz, respiratorische Insuffizienz, akuter Schlaganfall (<3 Monate), kürzlicher Myokardinfarkt (<4 Wochen), akute Infektion oder Sepsis, akute rheumatische Erkrankung, aktive Malignität, myeloproliferatives Syndrom, nephrotisches Syndrom, frühere venöse Thromboembolie und bekannte Thrombophilie. Zu den Nebenfaktoren zählen Immobilisation ≥3 Tage, kürzliche Langstreckenreise (>6 Stunden), Alter >60 Jahre, BMI >30 kg/m², chronische venöse Insuffizienz, Schwangerschaft oder Postpartalperiode, Hormontherapie (Östrogen/HRT) und Dehydratation.

Die Schwelle für ein hohes Risiko liegt bei $\geq 3$ Punkten.

Die Ableitungskohorte der vereinfachten Version bestand aus 1478 akut erkrankten internistischen Patientinnen und Patienten aus acht Schweizer Krankenhäusern, prospektiv in der ESTIMATE-Studie (NCT01277536) rekrutiert [1]. Das Medianalter lag bei etwa 70 Jahren, und die kumulative 90-Tage-Inzidenz symptomatischer VTE oder VTE-bedingten Todes betrug in der Gesamtkohorte 1,6 Prozent [3]. Der Originalscore wurde in derselben Kohorte validiert, und die vereinfachte Version wurde retrospektiv aus diesen Daten abgeleitet, bei erhaltener Diskrimination und Kalibrierung gegenüber der Originalversion [3].

Interpretation in der Praxis

Die wichtigste Funktion des Scores ist die Identifikation von Niedrigrisikopatienten. In der ESTIMATE-Kohorte hatte die Niedrigrisikogruppe ein VTE-Risiko von 0,6 Prozent (alle Patienten) bzw. 0,8 Prozent (diejenigen ohne Prophylaxe) – ein Niveau, auf dem das Risiko von Blutungskomplikationen durch die Prophylaxe deren Nutzen wahrscheinlich übersteigt [1]. Der negative Likelihood-Quotient betrug für den Genfer Risikoscore 0,28 (95 Prozent KI 0,10 bis 0,83) gegenüber 0,51 (95 Prozent KI 0,28 bis 0,93) für den Padua Prediction Score, was darauf hindeutet, dass der Genfer Score ein hohes Risiko etwas besser ausschließen kann [1].

Bei Patientinnen und Patienten der Hochrisikogruppe ist die Prophylaxeentscheidung zusätzlich gegen das Blutungsrisiko abzuwägen. In der ESTIMATE-Kohorte waren eine aktive Blutung bei Aufnahme und eine Thrombozytopenie (mit oder ohne Tumorerkrankung) die stärksten Faktoren dafür, dass Hochrisikopatienten ohne Prophylaxe blieben [5].

Validierung und Testgüte

ESTIMATE-Studie (externe Validierung des Originalscores). In der prospektiven Multizenterkohorte von 1478 Schweizer internistischen Patientinnen und Patienten stufte der Genfer Risikoscore 65 Prozent als Hochrisiko und 35 Prozent als Niedrigrisiko ein [1]. Die kumulative 90-Tage-Inzidenz von VTE oder VTE-bedingtem Tod betrug 3,2 Prozent in der Hochrisiko- gegenüber 0,6 Prozent in der Niedrigrisikogruppe (p = 0,002). Unter den Patienten ohne Prophylaxe lagen die entsprechenden Werte bei 3,5 bzw. 0,8 Prozent (p = 0,029) [1]. Die Diskrimination, gemessen als AUC nach 30 Tagen, betrug in einer Vergleichsanalyse derselben Kohorte 0,81 (95 Prozent KI 0,73 bis 0,89) [3].

Vergleich mit dem Padua Prediction Score. In der ESTIMATE-Kohorte schnitt der Genfer Risikoscore hinsichtlich der Diskrimination vergleichbar mit dem Padua Prediction Score ab, mit einem wichtigen Unterschied: Unter den Patientinnen und Patienten ohne Prophylaxe konnte Padua Niedrigrisikopatienten nicht signifikant abgrenzen (3,2 Prozent vs. 1,5 Prozent, p = 0,130), während der Genfer Score eine signifikante Trennung beibehielt (3,5 Prozent vs. 0,8 Prozent, p = 0,029) [1]. Das spricht dafür, dass der Genfer Score zuverlässiger diejenigen identifiziert, die sicher auf eine Prophylaxe verzichten können.

RISE-Studie (prospektive Validierung der vereinfachten Version). In einer späteren prospektiven Multizenterkohorte (RISE, 1352 internistische Patientinnen und Patienten an drei Schweizer Universitätskliniken, 2020 bis 2022) fielen die Ergebnisse deutlich ungünstiger aus [2]. Die AUC betrug für den vereinfachten Genfer Score 58,1 Prozent (95 Prozent KI 55,4 bis 60,7) und für die Originalversion 53,8 Prozent (95 Prozent KI 51,1 bis 56,5). Die Sensitivität lag bei 78,6 Prozent, die Spezifität bei 37,2 Prozent. Nach Adjustierung für Prophylaxeanwendung und Studienort war der Unterschied im VTE-Risiko zwischen Hoch- und Niedrigrisikogruppe nicht mehr signifikant (Subhazard Ratio 2,04, 95 Prozent KI 0,83 bis 5,05, p = 0,12) [2]. Die 90-Tage-VTE-Inzidenz betrug 2,6 Prozent in der Hochrisiko- und 1,2 Prozent in der Niedrigrisikogruppe, eine absolute Differenz von lediglich 1,4 Prozentpunkten.

Systematische Übersicht. Eine systematische Übersicht von 51 Validierungsstudien zu 24 verschiedenen Risikobeurteilungsmodellen fand, dass die c-Statistik für die meisten Modelle generell schwach war (<0,7), bei großer Heterogenität zwischen den Studien [6]. Der Genfer Risikoscore wurde in vier Studien untersucht. Kein Modell schnitt offenkundig besser ab als die anderen, und die Übersicht schloss, dass die Evidenz nicht ausreicht, um ein bestimmtes Modell einem anderen vorzuziehen [6].

Limitationen

Der Score gilt ausschließlich für nicht chirurgische stationäre Patientinnen und Patienten mit akuter Erkrankung. Patienten mit Indikation zur therapeutischen Antikoagulation (z. B. Vorhofflimmern mit hohem Schlaganfallrisiko, gesicherte VTE, mechanische Herzklappe) sollten nicht mit dem Score beurteilt werden, da sich die Prophylaxefrage erübrigt. Intensiv- und postoperative Patienten haben andere Risikoprofile und sind nicht erfasst.

Die empirische Ableitung ohne datengetriebene statistische Modellierung bedeutet, dass die Punktgewichte auf Expertenbeurteilung und nicht auf in einer Kohorte gemessenen Odds Ratios beruhen [4]. Damit besteht das Risiko einer suboptimalen Kalibrierung, insbesondere in Populationen, die sich von dem Schweizer Universitätsklinikumfeld unterscheiden, in dem der Score validiert wurde.

Die prospektive RISE-Studie stellt den klinischen Nutzen des Scores infrage: Die Diskrimination war schlecht (AUC unter 60 Prozent), und die Risikotrennung zwischen den Gruppen war nach Adjustierung nicht signifikant [2]. Das gilt in einer Population, die der vorgesehenen Zielgruppe weitgehend entspricht, was den Befund schwer mit einer geringeren Anwendbarkeit erklären lässt.

Ein praktischer Fallstrick ist, dass der Score oft nachlässig als Ja/Nein-Instrument verwendet wird, obwohl er lediglich eine Wahrscheinlichkeit angibt. Ein Wert von 2 Punkten bedeutet nicht automatisch, dass keine Prophylaxe zu geben ist, und ein Wert von 3 garantiert nicht, dass der Nutzen das Blutungsrisiko übersteigt. Das Blutungsrisiko muss gesondert beurteilt werden, und kein etablierter Blutungsscore ist in Kombination mit dem Genfer Risikoscore validiert.

Quellen

1. Nendaz M, Spirk D, Kucher N, et al. Multicentre validation of the Geneva Risk Score for hospitalised medical patients at risk of venous thromboembolism. Explicit ASsessment of Thrombembolic RIsk and Prophylaxis for Medical PATients in SwitzErland (ESTIMATE). Thromb Haemost. 2014;111(3):531-8. PMID: 24226257
2. Häfliger E, Kopp B, Darbellay Farhoumand P, et al. Risk Assessment Models for Venous Thromboembolism in Medical Inpatients. JAMA Netw Open. 2024;7(5):e249980. PMID: 38728035
3. Blondon M, Spirk D, Kucher N, et al. Comparative Performance of Clinical Risk Assessment Models for Hospital-Acquired Venous Thromboembolism in Medical Patients. Thromb Haemost. 2018;118(1):82-89. PMID: 29304528
4. Stuck AK, Spirk D, Schaudt J, et al. Risk assessment models for venous thromboembolism in acutely ill medical patients. A systematic review. Thromb Haemost. 2017;117(4):801-808. PMID: 28150851
5. Spirk D, Nendaz M, Aujesky D, et al. Predictors of thromboprophylaxis in hospitalised medical patients. Explicit ASsessment of Thrombembolic RIsk and Prophylaxis for Medical PATients in SwitzErland (ESTIMATE). Thromb Haemost. 2015;113(5):1127-34. PMID: 25608607
6. Pandor A, Tonkins M, Goodacre S, et al. Risk assessment models for venous thromboembolism in hospitalised adult patients: a systematic review. BMJ Open. 2021;11(7):e045672. PMID: 34326045