GO-FAR-Score (Good Outcome Following Attempted Resuscitation)

Klinischer Hintergrund

Die Frage, ob bei einem innerklinischen Herzstillstand reanimiert werden soll, gehört zu den schwierigsten Gesprächen der stationären Versorgung. Patientinnen, Patienten und Angehörige überschätzen die Wahrscheinlichkeit eines guten Verlaufs nach einem Herzstillstand häufig, und die klinischen Einschätzungen von Ärztinnen und Ärzten haben sich als kaum besser als der Zufall erwiesen [4]. Der GO-FAR-Score wurde eigens entwickelt, um für diese Gespräche eine objektive, auf Prä-Arrest-Daten gestützte Grundlage zu liefern, statt sich auf die Intuition zu verlassen. Das Instrument beantwortet eine bestimmte Frage: Wie wahrscheinlich ist es, dass die Patientin oder der Patient bei einem innerklinischen Herzstillstand mit begonnener Reanimation neurologisch intakt (Cerebral Performance Category, CPC, Grad 1) bis zur Entlassung überlebt?

Der Score ist kein Instrument zur Entscheidung darüber, wer reanimiert wird. Er ist eine Grundlage für das Gespräch, besonders bei Patientinnen und Patienten mit multipler Komorbidität, bei denen der erwartete Nutzen einer Reanimation sehr gering sein kann.

Berechnung des GO-FAR

Der GO-FAR-Score ist die Summe von 13 gewichteten Variablen, die vor einem möglichen Herzstillstand beurteilt werden:

$$\text{GO-FAR} = \sum_{i=1}^{13} w_i \cdot x_i$$

wobei $w_i$ das Gewicht der Variablen $i$ ist und $x_i \in {0, 1}$ angibt, ob die Variable vorliegt – mit Ausnahme des Alters (mehrere Stufen) und des neurologisch intakten Ausgangsstatus (negatives Gewicht). Die Variablen und ihre Punkte:

Die einzige Variable, die die Punktzahl senkt, ist der neurologisch intakte Ausgangsstatus mit −15 Punkten. Darin spiegelt sich, dass ein bereits intakter neurologischer Status bei Aufnahme der stärkste einzelne Prädiktor für einen guten Verlauf ist.

Die Ableitungskohorte bestand aus 51 240 erwachsenen stationären Patientinnen und Patienten mit einem Index-Herzstillstand zwischen Januar 2007 und Dezember 2009 an 366 Krankenhäusern des US-amerikanischen Registers Get With The Guidelines-Resuscitation [1]. Die Daten wurden in Trainingsdaten (44,4 Prozent), Testdaten (22,2 Prozent) und Validierungsdaten (33,4 Prozent) aufgeteilt. Endpunkt war das Überleben bis zur Entlassung mit CPC 1 nach Reanimation bei innerklinischem Herzstillstand. Mit multivariaten Verfahren wurden die besten unabhängigen Prädiktoren ausgewählt, und eine Reihe von Kandidatenmodellen wurde an den Testdaten geprüft, um dasjenige zu finden, das die Patientinnen und Patienten am besten in vier Wahrscheinlichkeitsbänder einordnet.

Interpretation in der Praxis

Die Gesamtpunktzahl übersetzt sich in vier Wahrscheinlichkeitsbänder für ein neurologisch intaktes Überleben bis zur Entlassung:

In der Ableitungskohorte wurden 9,4 Prozent der Patientinnen und Patienten als sehr niedriges und 18,9 Prozent als niedriges Risiko klassifiziert – insgesamt also mehr als ein Viertel in den beiden untersten Bändern [1]. Genau diese Gruppe soll das Instrument in erster Linie identifizieren.

Validierung und Testgüte

In der Ableitungsstudie wurde in den Validierungsdaten eine c-Statistik von 0,78 erreicht [1]. Eine systematische Übersicht und Metaanalyse von 2023 mit fünf externen GO-FAR-Validierungsstudien berichtete eine gepoolte AUROC von 0,78 (95 Prozent KI 0,69–0,85), die beste Testgüte unter allen Prä-Arrest-Prognosemodellen für den innerklinischen Herzstillstand [3]. Vergleichbare Modelle wie PAM und PAR erreichten gepoolte AUROC-Werte von 0,59 bzw. 0,62.

Die externe Testgüte variiert jedoch erheblich zwischen Populationen. In einer US-amerikanischen Validierung an einem akademischen Traumazentrum in Minneapolis (403 Erwachsene mit innerklinischem Herzstillstand, 2009–2018) fiel die AUC auf 0,68 [2]. Die Rate guter Verläufe lag in dieser Kohorte höher als in der Ableitung: 5,3 Prozent in der Gruppe mit unterdurchschnittlicher Wahrscheinlichkeit, 22,5 Prozent in der durchschnittlichen und 34,1 Prozent in der überdurchschnittlichen Gruppe. Das bessere Überleben lässt sich teilweise dadurch erklären, dass die Kohorte jünger war (mittleres Alter 60,3 Jahre) und einen hohen Anteil an Traumapatienten hatte.

In einer externen Validierung an einem Regionalkrankenhaus in Michigan (397 Fälle, 2016–2019) wurde für GO-FAR eine c-Statistik von 0,726 bei guter Kalibrierung gemessen, das heißt, die beobachteten Ergebnisse lagen in allen vier Risikobändern innerhalb der vorhergesagten Bereiche [4]. Die prädiktive Leistung fiel dagegen deutlich ab, wenn der Endpunkt auf CPC 2 oder auf das bloße Überleben bis zur Entlassung ohne Berücksichtigung der neurologischen Funktion erweitert wurde. Das zeigt, dass GO-FAR spezifisch auf die Vorhersage des besten neurologischen Ergebnisses ausgerichtet und zur Vorhersage des Überlebens im Allgemeinen nicht geeignet ist.

Eine schwedische externe Validierung am Karolinska-Krankenhaus (717 Patientinnen und Patienten mit innerklinischem Herzstillstand in der Region Stockholm, 2013–2014) fand in einer Complete-Case-Analyse eine AUROC von 0,82 (95 Prozent KI 0,78–0,86), was auf eine gute Diskrimination hinweist [5]. Die Kalibrierungsanalyse zeigte jedoch, dass GO-FAR die Wahrscheinlichkeit eines neurologisch intakten Überlebens in dieser Population systematisch unterschätzte: Die beobachtete Rate guter Verläufe betrug 22 Prozent gegenüber etwa 10 Prozent in der Ableitungskohorte. Die Autoren empfahlen daher Zurückhaltung bei der klinischen Anwendung ohne vorherige Modellaktualisierung für die jeweilige Population.

Eine systematische ILCOR-Übersicht von 2022 bewertete 13 verschiedene Prä-Arrest-Instrumente und fand, dass GO-FAR in sieben Studien untersucht wurde, mit negativen prädiktiven Werten für CPC 1 zwischen 95,0 und 99,2 Prozent [6]. Die Evidenzstärke wurde insgesamt jedoch als sehr niedrig eingestuft, und kein Instrument galt als zuverlässig genug, um die klinische Entscheidungsfindung allein zu tragen.

Limitationen

GO-FAR wurde ausschließlich für den innerklinischen Herzstillstand abgeleitet und validiert und darf außerhalb des Krankenhauses nicht angewandt werden. Das Instrument gilt für Erwachsene und ist für Kinder nicht validiert.

Der Score ist darauf ausgelegt, das Überleben mit CPC 1 vorherzusagen, also neurologisch intakt oder mit nur minimalen Defiziten. Er ist nicht dafür gedacht, ein Überleben mit mäßiger neurologischer Beeinträchtigung (CPC 2–3) vorherzusagen – ein Ergebnis, das manche Patientinnen, Patienten und Angehörige als akzeptabel betrachten. In der US-amerikanischen Validierung in Michigan fiel die c-Statistik auf 0,56, wenn der Endpunkt auf das bloße Überleben bis zur Entlassung unabhängig vom neurologischen Status erweitert wurde [4].

Mehrere Variablen werden bei Aufnahme beurteilt, doch einige (Hypotonie oder hämodynamische Instabilität vor dem Herzstillstand, Septikämie, respiratorische Insuffizienz) können sich im Verlauf entwickeln. In der Originalstudie wurden diese Variablen innerhalb von zwei Stunden vor dem Herzstillstand erhoben, während externe Validierungen häufig Aufnahmedaten verwendet haben, was einen Teil der Leistungsunterschiede erklären kann [4].

Die schwedische Validierung zeigte, dass GO-FAR die Wahrscheinlichkeit eines guten Verlaufs in einer Population mit höherem Grundüberleben als die US-amerikanische Ableitungskohorte systematisch unterschätzt [5]. Das ist ein Kalibrierungsproblem, das dazu führen kann, dass Patientinnen und Patienten fälschlich eine schlechtere Prognose zugeschrieben wird, als sie tatsächlich haben, sodass im klinischen Kontext unnötig von einer Reanimation abgeraten wird.

Das Instrument ist keine Entscheidungsregel. Die ILCOR-Übersicht stellte fest, dass die Evidenzstärke für alle Prä-Arrest-Instrumente sehr niedrig ist und dass keines zuverlässig genug ist, um die klinische Praxis allein zu steuern [6]. GO-FAR ist als Grundlage einer gemeinsamen Entscheidungsfindung zu verwenden, nicht als automatische Grundlage einer DNAR-Anordnung.

Externe Validierung in einer nordischen Kohorte

Die schwedische Validierung am Karolinska-Krankenhaus ist die einzige externe Validierung in einer nordischen Population [5]. Sie zeigte eine gute Diskrimination, aber eine systematische Unterschätzung der Wahrscheinlichkeit eines guten Verlaufs, was bedeutet, dass die absoluten Wahrscheinlichkeitsbänder des Rechners in dieser Population zu niedrig lagen. Die beobachtete Rate eines neurologisch intakten Überlebens betrug in der Stockholmer Kohorte 22 Prozent gegenüber etwa 10 Prozent in der Ableitungskohorte. Wer GO-FAR außerhalb der US-amerikanischen Ableitungskohorte einsetzt, sollte sich bewusst sein, dass die Punktzahl eher eine Untergrenze der Wahrscheinlichkeit als eine exakte Schätzung angibt und dass jemand im durchschnittlichen Band in diesem Kontext vermutlich eine etwas höhere Wahrscheinlichkeit eines guten Verlaufs hat, als das Band angibt.

Quellen

1. Ebell MH, Jang W, Shen Y, Geocadin RG et al. Development and validation of the Good Outcome Following Attempted Resuscitation (GO-FAR) score to predict neurologically intact survival after in-hospital cardiopulmonary resuscitation. JAMA Intern Med 2013. PMID: 24018585
2. Rubins JB, Kinzie SD, Rubins DM. Predicting outcomes of in-hospital cardiac arrest: retrospective US validation of the Good Outcome Following Attempted Resuscitation score. J Gen Intern Med 2019. PMID: 31512185
3. Grandbois van Ravenhorst C, Schluep M, Endeman H et al. Prognostic models for outcome prediction following in-hospital cardiac arrest using pre-arrest factors: a systematic review, meta-analysis and critical appraisal. Crit Care 2023. PMID: 36670450
4. Maravelas R, Aydemir B, Vos D et al. External validation of GO-FAR 2 calculator for outcomes after in-hospital cardiac arrest with comparison to GO-FAR and trial of expanded applications. Resusc Plus 2023. PMID: 37711682
5. Piscator E, Göransson K, Bruchfeld S et al. Predicting neurologically intact survival after in-hospital cardiac arrest: external validation of the Good Outcome Following Attempted Resuscitation score. Resuscitation 2018. PMID: 29723607
6. Lauridsen KG, Djärv T, Breckwoldt J et al. Pre-arrest prediction of survival following in-hospital cardiac arrest: a systematic review of diagnostic test accuracy studies. Resuscitation 2022. PMID: 35933060