H2FPEF-Score für die Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion

Klinischer Hintergrund

Die Diagnose einer Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) ist besonders schwierig bei euvolämen Patientinnen und Patienten mit Belastungsdyspnoe, aber ohne eindeutige Stauungszeichen im Status, im Röntgenthorax oder in den Biomarkern. Referenzstandard ist die invasive hämodynamische Belastungsuntersuchung mittels Rechtsherzkatheter, bei der die Herzinsuffizienz als pulmonalkapillärer Verschlussdruck (PCWP) in Ruhe ≥15 mmHg oder unter Belastung ≥25 mmHg definiert ist [1]. Da die Katheteruntersuchung ressourcenaufwendig ist und nicht allen Patientinnen und Patienten mit unklarer Dyspnoe angeboten werden kann, wird ein nichtinvasives Instrument benötigt, das die Wahrscheinlichkeit einer HFpEF abschätzt und damit die Entscheidung über die weitere Abklärung steuert. Der H₂FPEF-Score wurde entwickelt, um diese Lücke zu schließen und frühere Expertenkonsensus-Algorithmen ohne empirische Validierung abzulösen [1].

Berechnung des H₂FPEF-Scores

Der Score ist ein gewichtetes additives Modell mit sechs Variablen aus Anamnese, Medikationsliste und Standardechokardiographie:

$$\text{H}$$2\text{FPEF} = 2 \cdot H{\text{BMI}} + 1 \cdot H_{\text{med}} + 3 \cdot F + 1 \cdot P + 1 \cdot E + 1 \cdot F_{\text{fill}}

Dabei gilt:

• $H_{\text{BMI}} = 1$ bei Body-Mass-Index >30 kg/m² (Heavy), sonst 0
• $H_{\text{med}} = 1$ bei ≥2 Antihypertensiva (Hypertensive), sonst 0
• $F = 1$ bei Vorhofflimmern (paroxysmal oder persistierend), sonst 0
• $P = 1$ bei echokardiographisch geschätztem systolischem Pulmonalarteriendruck >35 mmHg (Pulmonary hypertension), sonst 0
• $E = 1$ bei Alter >60 Jahre (Elder), sonst 0
• $F_{\text{fill}} = 1$ bei echokardiographischem E/e'-Verhältnis >9 (Filling pressure), sonst 0

Der Score reicht von 0 bis 9. Vorhofflimmern wiegt am schwersten (3 Punkte), Adipositas ergibt 2 Punkte, die übrigen Variablen je 1 Punkt. Die Gewichtung beruht auf den Beta-Koeffizienten der multivariablen logistischen Regression in der Ableitungskohorte [1].

Die Ableitungskohorte bestand aus 414 konsekutiven Patientinnen und Patienten, die zwischen 2006 und 2016 wegen unklarer Dyspnoe zur invasiven Belastungshämodynamik an die Mayo Clinic, Rochester, überwiesen wurden [1]. Davon hatten 267 eine HFpEF, 147 dienten als Kontrollen mit normalen hämodynamischen Werten in Ruhe und unter Belastung, was einer HFpEF-Prävalenz von 64 % entspricht. Ausschlusskriterien waren eine Ejektionsfraktion <50 %, eine relevante Klappenerkrankung, pulmonalarterielle Hypertonie, konstriktive Perikarditis, primäre Kardiomyopathie und Zustand nach Herztransplantation [1]. Eine separate Testkohorte von 100 konsekutiven Patientinnen und Patienten (61 mit HFpEF) diente der internen Validierung [1].

Interpretation in der Praxis

Der Score übersetzt sich in drei Wahrscheinlichkeitsbereiche mit unterschiedlichem klinischem Vorgehen:

Die Wahrscheinlichkeit steigt schrittweise mit dem Score: Die Odds für eine HFpEF verdoppeln sich je Punktstufe (OR 1,98, 95 %-KI 1,73–2,30) [1]. NT-proBNP liefert über den Score hinaus keine zusätzliche diskriminierende Information und sollte nicht als siebter Schritt ergänzt werden [1].

Validierung und Testgüte

In der Ableitungskohorte wurde eine AUC von 0,841 (95 %-KI 0,802–0,881) erreicht, mit erhaltener Leistung in der unabhängigen Testkohorte (AUC 0,886) [1]. Eine Bootstrap-Validierung mit 1000 Replikaten ergab eine optimismuskorrigierte AUC von 0,838, was für eine geringe Überanpassung spricht [1]. Die Kalibrierung war gut, mit enger Übereinstimmung zwischen modellvorhergesagten und beobachteten HFpEF-Prävalenzen je Punktwert (Hosmer-Lemeshow p >0,1) [1]. Der Score war den ESC-Konsensusalgorithmen von 2007 und 2016 signifikant überlegen (AUC-Differenz +0,169 beziehungsweise +0,173, beide p <0,0001) [1].

Eine 2022 publizierte multizentrische Validierung umfasste 736 Patientinnen und Patienten aus sechs Zentren in den USA, den Niederlanden, Dänemark und Australien, mit invasiver Belastungshämodynamik als Referenzstandard [2]. Die HFpEF-Prävalenz betrug 76 %. Der H₂FPEF-Score erreichte eine AUC von 0,845 (95 %-KI 0,810–0,875) und war dem HFA-PEFF-Algorithmus signifikant überlegen (AUC 0,710, Differenz −0,134, p <0,001) [2]. Die Falsch-negativ-Rate bei niedrigen Punktwerten lag für H₂FPEF bei 25 % gegenüber 55 % für HFA-PEFF [2].

Eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse aus dem Jahr 2026 fasste zehn Studien zusammen und fand für H₂FPEF eine gepoolte Sensitivität von 0,76 (95 %-KI 0,56–0,87) und eine gepoolte Spezifität von 0,72 (95 %-KI 0,59–0,82), mit AUC-Werten von 0,74 bis 0,886 [3]. Die Heterogenität war erheblich (I² = 84 % für die Sensitivität). Ein zentraler Befund war, dass die Vorhofflimmerprävalenz der Studienpopulation 89,3 % der Varianz der Sensitivität erklärte: In Populationen mit einer Vorhofflimmerprävalenz über 50 % lag die Sensitivität über 99 %, während sie in Populationen mit niedrigerer Vorhofflimmerprävalenz auf 58–84 % fiel [3]. Dies spiegelt wider, dass Vorhofflimmern die am stärksten gewichtete Variable des Scores ist. Studien mit invasiver Hämodynamik als Referenzstandard wiesen eine höhere AUC (0,85) auf als Studien mit klinischer Diagnose als Referenz (0,76) [3].

In einer japanischen prospektiven Kohortenstudie mit 356 stabilen ambulanten Patientinnen und Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren (mittleres Alter 73,2 Jahre, mittlerer Score 3,1) sagte der H₂FPEF-Score künftige herzinsuffizienzbedingte Ereignisse (Hospitalisierung oder kardiovaskulärer Tod) über eine mittlere Nachbeobachtung von 517 Tagen voraus, mit einer AUC von 0,77–0,78 [4]. Das zeigt, dass der Score auch prognostischen Wert besitzt, obwohl er primär als diagnostisches Instrument entwickelt wurde.

Limitationen

Der Score gilt nur für Patientinnen und Patienten mit erhaltener Ejektionsfraktion (≥50 %) und unklarer Belastungsdyspnoe. Er sollte nicht bei HFrEF, relevanter Klappenerkrankung, pulmonalarterieller Hypertonie, konstriktiver Perikarditis oder primärer Kardiomyopathie angewandt werden, da diese Zustände in der Ableitungskohorte ausgeschlossen wurden [1].

Alle Variablen sind dichotomisiert, was mit Informationsverlust einhergeht. Eine Person mit einem BMI von 31 erhält dieselben 2 Punkte wie eine mit einem BMI von 45, und ein E/e'-Verhältnis von 9,1 ergibt denselben 1 Punkt wie ein E/e' von 20. Die kontinuierliche Version des Modells schnitt geringfügig besser ab (AUC-Differenz +0,022, p = 0,03), ist aber klinisch weniger handhabbar [1].

Die echokardiographischen Variablen (PASP und E/e') sind untersucherabhängig und können zwischen Untersuchenden und Geräten variieren. Der PASP wird indirekt über die Geschwindigkeit der Trikuspidalklappeninsuffizienz geschätzt und ist bei fehlender relevanter Insuffizienz schwer messbar. Das E/e'-Verhältnis hat bei Vorhofflimmern und bei schwer einstellbarer Hypertonie mit linksventrikulärer Hypertrophie eine eingeschränkte Zuverlässigkeit.

Die große Heterogenität der Sensitivität zwischen den Studien, getrieben durch die Vorhofflimmerprävalenz, bedeutet, dass der Score in Populationen mit häufigem Vorhofflimmern am besten funktioniert [3]. In Populationen mit niedriger Vorhofflimmerprävalenz sinkt die Sensitivität deutlich, was das Risiko falsch negativer Ergebnisse erhöht.

Der intermediäre Punktbereich (2–5) stellt das größte Problemfeld dar: Hier kann der Score eine HFpEF weder mit ausreichender Sicherheit bestätigen noch ausschließen, und eine weitere objektive Testung ist indiziert [1]. Einen intermediären Punktwert so zu behandeln, als wäre er diagnostisch, ist der häufigste Fehler in der klinischen Anwendung.

Quellen

1. Reddy YNV, Carter RE, Obokata M, Redfield MM, Borlaug BA. A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Circulation. 2018;138(9):861–870. PMID: 29792299
2. Reddy YNV, Kaye DM, Handoko ML, et al. Diagnosis of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Among Patients With Unexplained Dyspnea. JAMA Cardiology. 2022;7(9):891–899. PMID: 35830183
3. Estes-Schmalzl KJ, Wolden M, Lefebvre KM. Diagnostic Accuracy of H₂FPEF and HFA-PEFF Algorithms for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction (HFpEF): A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Practice and Research. 2026;48(1):9–18. PMID: 41908354
4. Suzuki S, Kaikita K, Yamamoto E, et al. H₂FPEF Score for Predicting Future Heart Failure in Stable Outpatients With Cardiovascular Risk Factors. ESC Heart Failure. 2020;7(1):65–74. PMID: 31967406