HAS-BLED-Score

Klinischer Hintergrund

Die Entscheidung über eine orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern beruht auf der Abwägung zwischen dem Risiko eines thromboembolischen Schlaganfalls und dem Risiko einer schweren Blutung. Das Thromboembolierisiko erfasst der CHA₂DS₂-VASc-Score, doch das Blutungsrisiko ist mindestens ebenso komplex: Es hängt von Nieren- und Leberfunktion, Blutdruckkontrolle, Begleitmedikation, Alter und früheren Blutungen ab, und diese Faktoren wirken auf eine klinisch schwer überschaubare Weise zusammen. Der HAS-BLED-Score wurde konstruiert, um das Einjahresrisiko einer schweren Blutung bei Vorhofflimmern zu quantifizieren und die Abwägung damit systematischer zu machen [1].

Der Score ist kein Instrument, um zu entscheiden, ob jemand eine Antikoagulation erhält oder nicht. Er soll vielmehr Personen mit erhöhtem Blutungsrisiko markieren, bei denen modifizierbare Faktoren behoben und die Nachsorge intensiviert werden können. Denn ein hohes Blutungsrisiko bedeutet häufig auch ein hohes thromboembolisches Risiko, und dann ist der Nettonutzen der Antikoagulation am größten [3,4].

Berechnung des HAS-BLED-Scores

Jede Variable trägt 0 oder 1 Punkt bei, und die Gesamtpunktzahl reicht von 0 bis 9:

$$\text{HAS-BLED} = \text{Hypertonie} + \text{Nierenfunktionsstörung} + \text{Leberfunktionsstörung} + \text{Schlaganfall} + \text{Blutung} + \text{Instabile INR} + \text{Alter} > 65 + \text{Arzneimittel} + \text{Alkohol}$$

Die Variablen sind wie folgt definiert:

• Hypertonie: unkontrollierte Hypertonie, definiert als systolischer Blutdruck >160 mmHg
• Nierenfunktionsstörung: Dialyse, Nierentransplantation oder Serumkreatinin >200 µmol/L (>2,26 mg/dL)
• Leberfunktionsstörung: Zirrhose, Bilirubin >2× oberer Normwert oder Transaminasen >3× oberer Normwert
• Schlaganfall: früherer Schlaganfall in der Anamnese
• Blutung: Blutungsanamnese oder Blutungsneigung, definiert als frühere schwere Blutung oder Anämie
• Instabile INR: Zeit im therapeutischen Bereich (TTR) <60 %, nur bei Vitamin-K-Antagonisten relevant
• Alter >65 Jahre
• Arzneimittel: gleichzeitige Thrombozytenaggregationshemmer oder NSAR
• Alkohol ≥8 Einheiten pro Woche

Die Ableitungskohorte bestand aus 3 978 Personen mit Vorhofflimmern im Euro Heart Survey on AF, einer prospektiven europäischen Beobachtungsstudie. Während der Einjahresnachbeobachtung traten 53 schwere Blutungen auf (1,5 %). Modellierter Endpunkt war die schwere Blutung, definiert als intrakranielle Blutung, Blutung mit Krankenhausbehandlungsbedarf, Hämoglobinabfall >2 g/dL und/oder Transfusion [1].

Interpretation in der Praxis

Eine Punktzahl von 3 oder höher soll dazu führen, dass modifizierbare Risikofaktoren aktiv gesucht und behoben werden: die Blutdruckkontrolle optimieren, die Begleitmedikation mit Thrombozytenaggregationshemmern oder NSAR überprüfen, die TTR bei Warfarintherapie verbessern und den Alkoholkonsum ansprechen. Der Score darf nicht als Grund dienen, auf eine Antikoagulation zu verzichten. Für die meisten Menschen mit Vorhofflimmern wiegt der Nutzen der Schlaganfallprävention schwerer als das Blutungsrisiko, insbesondere wenn die Faktoren, die die Punktzahl treiben, gerade modifizierbar sind [3,4].

Ein wichtiger Zusatz ist, dass das Risiko nicht statisch ist. Wer heute eine niedrige Punktzahl hat, kann die Schwelle allein durch das Älterwerden, eine sich entwickelnde Nierenfunktionsstörung oder eine hinzukommende Thrombozytenaggregationshemmung überschreiten. Der HAS-BLED-Score sollte daher bei jedem klinischen Kontakt und nicht nur zu Beginn der Antikoagulation neu berechnet werden [3,4].

Validierung und Testgüte

In der Ableitungskohorte erreichte HAS-BLED eine c-Statistik von 0,72 für schwere Blutungen innerhalb eines Jahres [1]. In externen Kohorten fiel die Diskrimination geringer aus. Eine Metaanalyse von 39 Studien fand eine zusammengefasste c-Statistik von 0,63 (95 %-KI 0,61–0,65) für schwere Blutungen, ohne signifikanten Unterschied zwischen mit Vitamin-K-Antagonisten (c-Statistik 0,63, KI 0,61–0,65) und mit direkten oralen Antikoagulanzien (c-Statistik 0,63, KI 0,59–0,67) behandelten Personen [3]. Eine gesonderte Metaanalyse zum Vergleich von HAS-BLED und ORBIT (17 Studien) bestätigte, dass beide Punktesysteme gleichwertig abschnitten, mit einer c-Statistik von 0,61 (KI 0,59–0,63) für HAS-BLED gegenüber 0,63 (KI 0,60–0,66) für ORBIT ohne statistischen Unterschied [4].

Zur Kalibrierung fand eine frühere Metaanalyse (11 Studien), dass HAS-BLED das Blutungsrisiko in der Niedrigrisikogruppe überschätzte (Risikoquotient 1,16, KI 0,63–2,13, p = 0,64), in der Gruppe mit mäßigem Risiko (Risikoquotient 0,66, KI 0,51–0,86, p = 0,002) und in der Hochrisikogruppe (Risikoquotient 0,88, KI 0,70–1,10, p = 0,27) dagegen unterschätzte [2]. Die Kalibrierungsdaten waren in den späteren Metaanalysen zwischen den Studien uneinheitlich, und es besteht keine ausreichende Grundlage für die Aussage, dass der Score in allen Populationen gut kalibriert [3,4].

In einer prospektiven spanischen Kohorte von 1 433 Personen mit Vorhofflimmern unter Rivaroxaban (EMIR-Register) erreichte HAS-BLED eine AUC von 0,770 (KI 0,693–0,847) für schwere Blutungen, mit besserer Kalibrierung als ORBIT in dieser DOAK-behandelten Population [5].

Zusammenfassend schneidet HAS-BLED bei der Vorhersage des Blutungsrisikos mindestens ebenso gut ab wie ORBIT, ATRIA und HEMORR₂HAGES und signifikant besser als CHADS₂ und CHA₂DS₂-VASc, die Schlaganfall- und keine Blutungsscores sind [2,3].

Limitationen

Die instabile INR ist bei Behandlung mit direkten oralen Antikoagulanzien nicht anwendbar. Das ist die offensichtlichste Einschränkung: Die Variable wurde für Vitamin-K-Antagonisten konstruiert und hat für DOAK keine Entsprechung. Die Metaanalysen zeigen allerdings, dass der Wegfall dieser Variablen die Vorhersagekraft nicht signifikant beeinflusst, möglicherweise weil die TTR teilweise mit anderen Faktoren des Scores korreliert; es bedeutet jedoch, dass HAS-BLED bei DOAK-behandelten Personen praktisch auf 8 Variablen reduziert ist [3,4].

Der Score ist aus einer Kohorte abgeleitet, in der 1,5 % innerhalb eines Jahres eine schwere Blutung erlitten. In Populationen mit höherem Ausgangsblutungsrisiko, etwa bei stark eingeschränkter Nierenfunktion oder hohem Alter mit Multimorbidität, ist das zugrunde liegende Risiko höher, als es der Score unmittelbar abbildet, und die Kalibrierung verschlechtert sich, besonders in den Bereichen mäßigen und hohen Risikos [2,3].

Der häufigste Anwendungsfehler ist, eine hohe Punktzahl als Grund für einen Verzicht auf die Antikoagulation zu deuten. Das ist schlicht falsch: Der Score erkennt Personen, die besondere Aufmerksamkeit und die Behebung modifizierbarer Faktoren benötigen, und nicht Personen, die nicht antikoaguliert werden sollen. Das Blutungsrisiko ist häufig bei denjenigen am höchsten, die auch das höchste thromboembolische Risiko tragen, und dort ist der Nutzen der Antikoagulation am größten [3,4].

Ein weiterer Fallstrick ist, CHADS₂ oder CHA₂DS₂-VASc als Ersatzmaß für das Blutungsrisiko zu verwenden. Diese Schlaganfallscores haben für Blutungsendpunkte eine signifikant schlechtere Diskrimination als HAS-BLED und sollten dafür nicht herangezogen werden [2,3].

Quellen

1. Pisters R et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010. PMID: 20299623
2. Zhu W et al. The HAS-BLED score for predicting major bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Clin Cardiol 2015. PMID: 26418409
3. Gao X et al. Diagnostic accuracy of the HAS-BLED bleeding score in VKA- or DOAC-treated patients with atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Front Cardiovasc Med 2021. PMID: 34881309
4. Liu X et al. HAS-BLED vs. ORBIT scores in anticoagulated patients with atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Front Cardiovasc Med 2022. PMID: 36684554
5. Esteve-Pastor MA et al. Predicting performance of the HAS-BLED and ORBIT bleeding risk scores in patients with atrial fibrillation treated with rivaroxaban: observations from the prospective EMIR registry. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2022. PMID: 36318457