Klinischer Hintergrund
Die hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) ist eine der häufigsten erblichen Herzerkrankungen und eine führende Ursache des plötzlichen Herztods bei jungen Erwachsenen. Die Entscheidung über einen primärpräventiven implantierbaren Defibrillator (ICD) ist zentral, aber schwierig: Die jährliche Inzidenz des plötzlichen Herztods liegt im Mittel bei 0,5 bis 1 Prozent, sodass die meisten Betroffenen nie ein Ereignis erleiden, während die ICD-Implantation reale Risiken in Form inadäquater Schockabgaben, Infektionen und Prozedurkomplikationen birgt. Die frühere Risikostratifizierung beruhte auf einem binären Modell mit wenigen Risikofaktoren, wodurch zu viele Personen in einer Grauzone landeten, in der die Entscheidung willkürlich wurde. Der HCM Risk-SCD wurde entwickelt, um dieses Modell durch eine kontinuierliche, individualisierte Wahrscheinlichkeitsschätzung zu ersetzen, und wurde in den ESC-Leitlinien 2014 als primäres Instrument der Risikostratifizierung übernommen. In den ESC-Leitlinien zu Kardiomyopathien von 2023 bleibt der HCM Risk-SCD das empfohlene Instrument (Klasse I, Evidenzgrad B) [1,4].
Berechnung des HCM Risk-SCD
Das Modell berechnet die individuelle 5-Jahres-Wahrscheinlichkeit eines plötzlichen Herztods, definiert als kombinierter Endpunkt aus plötzlichem Tod oder adäquater ICD-Schockabgabe. Der prognostische Index berechnet sich als:
Dabei ist MWT die maximale linksventrikuläre Wanddicke (mm), LAD der linksatriale Durchmesser (mm), LVOTmax der maximale LVOT-Gradient in Ruhe oder unter Valsalva (mmHg), FHSCD die Familienanamnese eines plötzlichen Herztods (0 oder 1), NSVT eine nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardie im ambulanten Monitoring (0 oder 1), Synkope eine ungeklärte Synkope (0 oder 1) und Alter das Alter bei der Beurteilung (Jahre). Die 5-Jahres-Wahrscheinlichkeit ergibt sich als:
Die Ableitungskohorte bestand aus 3 675 konsekutiven Personen mit HCM aus sechs europäischen Zentren, retrospektiv rekrutiert. Während einer medianen Nachbeobachtung von 5,7 Jahren (24 313 Patientenjahre) traten 198 Ereignisse auf (5 Prozent), definiert als plötzlicher Tod oder adäquate ICD-Schockabgabe. Von acht vordefinierten Prädiktoren wurde einer (abnorme Blutdruckantwort unter Belastung) wegen fehlender Assoziation auf dem 15-Prozent-Niveau verworfen; die verbleibenden sieben bilden die Variablen des Modells. Die interne Validierung erfolgte mittels Bootstrapping. Die Kalibrierungssteigung betrug 0,91 (95-Prozent-KI 0,74 bis 1,08), der C-Index 0,70 (95-Prozent-KI 0,68 bis 0,72) und die D-Statistik 1,07 (95-Prozent-KI 0,81 bis 1,32) [1].
Interpretation in der Praxis
Die ESC-Leitlinien definieren drei Risikobereiche anhand des berechneten 5-Jahres-Risikos. Jeder Bereich entspricht einer Empfehlungsklasse für den ICD, doch die Entscheidung ist stets im Gespräch mit der betroffenen Person nach einer klinischen Gesamtbeurteilung zu treffen.
| 5-Jahres-Risiko | Risikobereich | ESC-Empfehlung | Klinisches Vorgehen |
|---|---|---|---|
| Unter 4 Prozent | Niedrig | ICD in der Regel nicht indiziert (Klasse III) | Auf einen ICD verzichten. Bei neuen Risikofaktoren oder jährlich neu bewerten. Risikomodifikatoren wie ein ausgedehntes Late Gadolinium Enhancement oder eine linksventrikuläre Ejektionsfraktion unter 50 Prozent berücksichtigen, die für sich genommen eine ICD-Erwägung rechtfertigen können (Klasse IIb). |
| 4 bis unter 6 Prozent | Intermediär | ICD kann erwogen werden (Klasse IIb) | Individuelle Abwägung. Alter, Komorbidität, Lebensweise und Präferenzen einbeziehen. CMR und genetische Information können die Entscheidung in beide Richtungen bewegen. |
| 6 Prozent oder höher | Hoch | ICD empfohlen (Klasse IIa) | Einen ICD anbieten, wenn eine Lebenserwartung mit sinnvoller Lebensqualität besteht. In der Ableitungskohorte entsprach dies der Notwendigkeit von 16 ICD-Implantationen, um über 5 Jahre einen plötzlichen Herztod zu verhindern [1]. |
Ein wichtiger Zusatz ist, dass die ESC-Leitlinien von 2023 weitere Risikomodifikatoren formal anerkennen, die die ICD-Entscheidung unabhängig vom Score beeinflussen können, vor allem ein ausgedehntes Late Gadolinium Enhancement (LGE von 15 Prozent oder mehr der linksventrikulären Masse) und eine verminderte linksventrikuläre Ejektionsfraktion (unter 50 Prozent) [4].
Validierung und Testgüte
Die erste externe Validierung publizierten Vriesendorp et al. 2015 mit 706 Personen aus zwei Zentren der Maximalversorgung in den Niederlanden und Belgien. Während einer Nachbeobachtung von 7,7 plus minus 5,3 Jahren traten 42 Ereignisse auf (5,9 Prozent). Die c-Statistik betrug 0,69 (95-Prozent-KI 0,57 bis 0,82) und war damit signifikant besser als bei älteren risikofaktorbasierten Modellen (C-Index 0,55 beziehungsweise 0,60) [2].
In einer brasilianischen Kohorte mit 187 Personen (mittleres Alter 41,5 Jahre, Nachbeobachtung 8,3 Jahre, 16 Ereignisse) war die Diskriminationsfähigkeit des HCM Risk-SCD deutlich schlechter. Die AUC betrug sowohl an der 4- als auch an der 6-Prozent-Grenze 0,58, und die Kaplan-Meier-Analyse zeigte keinen signifikanten Unterschied im ereignisfreien Überleben zwischen den Risikogruppen. An der 4-Prozent-Grenze betrugen die Sensitivität 65 Prozent und die Spezifität 54 Prozent; an der 6-Prozent-Grenze fiel die Sensitivität auf 44 Prozent. Das US-amerikanische ACC/AHA-Modell schnitt in dieser Population etwas besser ab (AUC 0,63, Sensitivität 81 Prozent) [3].
Eine chinesische Validierung des Fuwai-Krankenhauses umfasste 534 zwischen 1992 und 2010 rekrutierte Personen mit einer mittleren Nachbeobachtung von 6,96 Jahren und 31 SCD-Ereignissen. Die Gruppe mit einem berechneten Risiko von 4 Prozent oder mehr hatte eine signifikant höhere SCD-Inzidenz (8,68 gegenüber 3,42 Prozent, p = 0,01), und das tatsächliche 5-Jahres-Risiko (4,31 Prozent) stimmte gut mit dem vorhergesagten (4,65 Prozent) überein. Die AUC betrug in der Gesamtpopulation jedoch nur 0,660, und die optimale Schwelle wurde mit 3,23 Prozent berechnet, also niedriger als die 4-Prozent-Grenze der ESC [4].
Eine große japanische Multizenterstudie (REVEAL-HCM) mit 3 611 Personen zeigte, dass die Risikostratifizierung des ESC-Modells zwischen intermediärem und hohem Risiko problematisch war: Die 5-Jahres-Inzidenz von SCD-Ereignissen betrug 2,9 Prozent in der Klasse IIa (Risiko 6 Prozent oder höher) und 9,3 Prozent in der Klasse IIb (Risiko 4 bis unter 6 Prozent), also umgekehrt zum Erwarteten. Die ACC/AHA-Leitlinien stratifizierten zwischen den entsprechenden Klassen besser [5].
Zusammenfassend zeigt der HCM Risk-SCD in europäischen Populationen eine mäßige Diskrimination (C-Index etwa 0,70), doch die Leistung sinkt in nicht kaukasischen Kohorten, und die Sensitivität an den empfohlenen Schwellen ist häufig niedrig, besonders an der 6-Prozent-Grenze.
Limitationen
Das Modell ist weder für Personen unter 16 Jahren noch für Überlebende eines plötzlichen Herzstillstands (bei denen unabhängig vom Score die Sekundärprävention gilt) oder für infiltrative beziehungsweise metabolische Phänokopien der HCM wie die Amyloidose oder den Morbus Fabry validiert. Personen nach einer Septumreduktion (Myektomie oder Alkoholablation) wurden aus der Ableitungskohorte ausgeschlossen, und die Zuverlässigkeit des Modells nach solchen Eingriffen ist unklar.
Der HCM Risk-SCD enthält weder das Late Gadolinium Enhancement in der Kardio-MRT noch ein linksventrikuläres Apexaneurysma, genetische Information oder die Ejektionsfraktion als Variablen, obwohl diese Faktoren prognostischen Wert gezeigt haben. Das ist eine bewusste Abwägung, um das Modell mit den Daten der Standardabklärung anwendbar zu halten, bedeutet aber, dass der Score das Risiko unterschätzen kann, wenn diese Faktoren ausgeprägt sind.
Der quadratische Term für die maximale linksventrikuläre Wanddicke bewirkt, dass der Risikobeitrag der Wanddicke abflacht und bei sehr hohen Werten schließlich abnimmt, was biologisch plausibel, bei extremer Hypertrophie aber kontraintuitiv sein kann.
Dass der Score retrospektiv an Zentren der Maximalversorgung abgeleitet wurde, bringt eine Selektionsverzerrung mit sich: Die Kohorte repräsentiert eine symptomatischere und schwerer betroffene Population als die allgemeine kardiologische Praxis, was das berechnete Risiko bei Anwendung auf breitere Populationen überzeichnen kann.
Quellen
- O'Mahony C, Jichi F, Pavlou M, et al. A novel clinical risk prediction model for sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy (HCM risk-SCD). Eur Heart J. 2014;35(30):2010-20. PMID: 24126876
- Vriesendorp PA, Schinkel AF, Liebregts M, et al. Validation of the 2014 European Society of Cardiology guidelines risk prediction model for the primary prevention of sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015;8(4):829-35. PMID: 25922410
- Oliveira Antunes M, Fernandes F, Arteaga-Fernandez E, et al. Validation of ACC/AHA and ESC Sudden Cardiac Death Risk Guidelines in Diverse Hypertrophic Cardiomyopathy Cohort: Stratification HCM Study. Glob Heart. 2024;19(1):94. PMID: 39713197
- Hang F, Fan C. Validation of the HCM Risk-SCD Model in a Chinese Hypertrophic Cardiomyopathy Cohort. J Clin Med. 2025;14(20):7355. PMID: 41156225
- Amano M, Kitaoka H, Yoshikawa Y, et al. Validation of Guideline Recommendation on Sudden Cardiac Death Prevention in Hypertrophic Cardiomyopathy. JACC Heart Fail. 2025;13(6):1014-1026. PMID: 40088231