Klinischer Hintergrund
Akuter Brustschmerz gehört zu den häufigsten Vorstellungsgründen in der Notaufnahme, und eine Minderheit von unter 10 % hat tatsächlich ein akutes Koronarsyndrom. Die klinische Herausforderung ist zweifach: Personen mit Myokardinfarkt oder instabiler Angina nicht zu übersehen und zugleich eine systematische Übertriage mit langen Verweildauern, unnötiger objektiver kardialer Abklärung und falsch positiven Befunden zu vermeiden, die zu mitunter invasiven Untersuchungen führen. Der HEART Pathway ist genau dafür konstruiert: mit einem strukturierten, reproduzierbaren Instrument den großen Anteil an Personen zu erkennen, die früh entlassen werden können, ohne ein akutes Koronarsyndrom zu übersehen.
Berechnung des HEART Pathway
Der HEART-Score ist die Summe aus fünf Komponenten mit jeweils 0 bis 2 Punkten:
Dabei gilt:
- = Anamnese: wenig verdächtig = 0, mäßig verdächtig = 1, stark verdächtig = 2
- = EKG: normal = 0, unspezifische Repolarisationsstörung = 1, signifikante ST-Streckenabweichung = 2
- = Alter: <45 Jahre = 0, 45–64 Jahre = 1, ≥65 Jahre = 2
- = Risikofaktoren: keine bekannten Risikofaktoren = 0, 1–2 Risikofaktoren = 1, ≥3 Risikofaktoren oder bekannte atherosklerotische Erkrankung = 2. Gezählte Risikofaktoren sind Hypertonie, Hypercholesterinämie, Diabetes, Adipositas (BMI >30), Rauchen (aktuell oder vor <3 Monaten beendet), familiäre Belastung sowie eine bekannte atherosklerotische Erkrankung.
- = Initiales Troponin: ≤1× oberer Normwert = 0, 1–3× oberer Normwert = 1, >3× oberer Normwert = 2
Die Gesamtpunktzahl reicht von 0 bis 10. Niedriges Risiko ist als 0–3, mäßiges Risiko als 4–6 und hohes Risiko als 7–10 definiert.
Der HEART Pathway ist jedoch mehr als der Score selbst. Damit eine Person als Niedrigrisikofall gilt, der für eine frühe Entlassung geeignet ist, müssen zwei Bedingungen erfüllt sein: ein HEART-Score von 0–3 und ein Troponinwert innerhalb des Referenzbereichs sowohl 0 als auch 3 Stunden nach Aufnahme. Das serielle Troponinprotokoll ist somit integraler Bestandteil des Pathway und keine Ergänzung.
Die Ableitungskohorte bestand aus Personen, die sich mit Brustschmerz in niederländischen Notaufnahmen vorstellten. Die erste große externe Validierung publizierten Six et al. 2013 mit 2 906 Personen an 14 Krankenhäusern im asiatisch-pazifischen Raum, mit MACE innerhalb von 30 Tagen (Tod, Myokardinfarkt oder koronare Revaskularisation) als Endpunkt [1].
Interpretation in der Praxis
| Risikobereich | HEART-Punkte | Troponin 0 und 3 h | Empfohlenes Vorgehen |
|---|---|---|---|
| Niedriges Risiko | 0–3 | Zu beiden Zeitpunkten nicht erhöht | Frühe Entlassung aus der Notaufnahme ohne objektive kardiale Abklärung. Hausärztliche Verlaufskontrolle. |
| Niedriges Risiko | 0–3 | Zu einem Zeitpunkt erhöht | Keine Entlassung. Weitere Abklärung auf einer Beobachtungs- oder Normalstation. |
| Mäßiges Risiko | 4–6 | Unabhängig davon | Weitere Abklärung mit objektiver kardialer Testung (Belastungstest, Koronarangiographie oder Vergleichbares) auf einer Beobachtungs- oder Normalstation. |
| Hohes Risiko | 7–10 | Unabhängig davon | Stationäre Behandlung, kardiologische Konsultation, frühe invasive Strategie. |
Wichtig ist, dass ein erhöhtes Troponin zu einem der beiden Messzeitpunkte die Niedrigrisikoklassifikation aufhebt, unabhängig davon, wie niedrig der HEART-Score ist. Die Troponinkomponente des Scores bewertet den Ausgangswert, doch das Pathway-Protokoll verlangt zusätzlich einen normalen 3-Stunden-Wert, damit eine Entlassung infrage kommt.
In der randomisierten HEART-Pathway-Studie erhöhte die Anwendung des Pathway den Anteil früher Entlassungen gegenüber der üblichen Versorgung von 18,4 % auf 39,7 %, während die Verweildauer im Mittel um 12 Stunden verkürzt wurde (von 21,9 auf 9,9 Stunden) und die objektive kardiale Testung nach 30 Tagen um 12,1 Prozentpunkte zurückging [2]. Keine der 105 Personen, die im Pathway-Arm für eine frühe Entlassung identifiziert wurden, erlitt innerhalb von 30 Tagen ein MACE.
Validierung und Testgüte
In der multinationalen Validierungskohorte von Six et al. (2 906 Personen) hatte der HEART-Score für MACE innerhalb von 30 Tagen eine c-Statistik von 0,83 (95 %-KI 0,81–0,85) gegenüber 0,75 (95 %-KI 0,72–0,77) für den TIMI-Score [1]. Die Niedrigrisikogruppe (HEART ≤3) machte 28,2 % der Kohorte aus, mit einer Falsch-negativ-Rate von 1,7 % (14 von 820 Personen). Die Hochrisikogruppe (HEART 7–10) umfasste 16 % bei einer MACE-Rate von 43,1 %.
Eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse von Fernando et al. aus dem Jahr 2019 mit 30 Studien und insgesamt 44 202 Personen fasste die Gesamtevidenz zusammen [3]. Bei der Schwelle HEART ≥4 betrug die Sensitivität für MACE 95,9 % (95 %-KI 93,3–97,5 %) und die Spezifität 44,6 % (95 %-KI 38,8–50,5 %). Für die Hochrisikoschwelle HEART ≥7 betrugen die Sensitivität 39,5 % und die Spezifität 95,0 %. Die Sensitivität für die Mortalität betrug 95,0 % und für den Myokardinfarkt 97,5 % bei HEART ≥4. Die Übersicht schloss, dass der HEART-Score eine ausgezeichnete prognostische Leistung hat, und empfahl ihn als primäres Instrument zur Risikostratifizierung von Brustschmerzfällen in der Notaufnahme.
In einer Vergleichsanalyse von HEART Pathway und ADAPT (2-Stunden-beschleunigtes diagnostisches Protokoll auf TIMI-Basis) an 141 Personen aus der randomisierten Studie stuften beide Instrumente alle Personen mit MACE als Hochrisiko ein (Sensitivität 100 %), doch der HEART Pathway klassifizierte 47 % der Personen als Niedrigrisiko gegenüber 24 % bei ADAPT, ein absoluter Unterschied von 22,7 Prozentpunkten [4]. Der HEART Pathway führte also fast doppelt so viele Personen einer frühen Entlassung zu, ohne an Sensitivität zu verlieren.
Limitationen
Subjektivität der Anamnesekomponente. Die Einschätzung, wie stark der Brustschmerz verdächtig ist (wenig, mäßig oder stark), ist die unschärfste Komponente und diejenige, die zwischen Beurteilenden am meisten schwankt. In der randomisierten Studie wurde die Interobserver-Übereinstimmung gemessen, indem eine unabhängige ärztliche Person eine zweite HEART-Bewertung vornahm, und Abweichungen wurden besonders für diese Komponente berichtet [2].
Mit konventionellen und nicht mit hochsensitiven Troponin-Assays entwickelt. Der HEART-Score und der HEART Pathway wurden mit konventionellen Troponin-Assays validiert. Eine retrospektive Studie von Harris et al. an 1 014 Personen fand, dass ein Modell aus EKG und hochsensitivem Troponin allein bei Verwendung des hochsensitiven Troponins eine c-Statistik von 0,883 für ACS/MACE nach 30 Tagen erreichte, gegenüber 0,876 für den vollständigen HEART-Score [5]. Die Ergänzung um Anamnese, Alter und Risikofaktoren verbesserte die Diskrimination also nicht. Die Autoren argumentieren, dass der HEART-Score in der Ära des hochsensitiven Troponins nur begrenzten Zusatznutzen hat, besonders für Personen der mittleren Risikogruppe (HEART 4–6), bei denen EKG und Troponin allein für die Dispositionsentscheidung genügen können. Diese Beobachtung ist wichtig, stammt aber aus einer retrospektiven Einzelkohortenstudie und bedarf der prospektiven Bestätigung.
Ausgeschlossene Personen. Der HEART Pathway gilt nicht für Personen mit ST-Hebung im EKG, da bei ihnen ein eindeutiger STEMI vorliegt und sie nach den Reperfusionsleitlinien und nicht per Risikostratifizierung zu behandeln sind. Er gilt ebenso wenig bei hämodynamischer Instabilität oder anderen klaren Indikationen für eine stationäre Behandlung.
Die Niedrigrisikoschwelle und übersehene Ereignisse. In der multinationalen Validierung betrug die Falsch-negativ-Rate in der Niedrigrisikogruppe 1,7 % [1]. In der randomisierten Studie lag sie bei null, doch die Kohorte war klein (105 frühe Entlassungen), und das Konfidenzintervall der wahren Rate übersehener MACE ist daher breit [2]. Eine Sensitivität von 95,9 % in der Metaanalyse bedeutet, dass etwa 4 von 100 Personen mit MACE als Niedrigrisiko eingestuft werden können, wenn der HEART-Score ohne das serielle Troponinprotokoll verwendet wird [3]. Das unterstreicht, wie wichtig es ist, das Pathway-Protokoll mit Troponin zu beiden Zeitpunkten konsequent einzuhalten und eine Person mit erhöhtem Troponin nach 3 Stunden unabhängig von der Punktzahl nie zu entlassen.
Monozentrische RCT. Die randomisierte Studie wurde an einem einzigen Krankenhaus der Maximalversorgung in North Carolina mit geschulten Notfallmedizinerinnen und -medizinern und Zugang zu einem breiten Spektrum kardialer Testverfahren durchgeführt [2]. Die Übertragbarkeit auf kleinere Krankenhäuser oder auf Gesundheitssysteme mit anderen Ressourcen und Abläufen ist nicht gesichert.
Quellen
- Six AJ, Cullen L, Backus BE, et al. The HEART score for the assessment of patients with chest pain in the emergency department: a multinational validation study. Crit Pathw Cardiol 2013;12(3):121–6. PMID: 23892941
- Mahler SA, Riley RF, Hiestand BC, et al. The HEART Pathway randomized trial: identifying emergency department patients with acute chest pain for early discharge. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2015;8(2):195–203. PMID: 25737484
- Fernando SM, Tran A, Cheng W, et al. Prognostic accuracy of the HEART score for prediction of major adverse cardiac events in patients presenting with chest pain: a systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med 2019;26(2):140–151. PMID: 30375097
- Stopyra JP, Miller CD, Hiestand BC, et al. Chest pain risk stratification: a comparison of the 2-hour accelerated diagnostic protocol (ADAPT) and the HEART Pathway. Crit Pathw Cardiol 2016;15(2):46–49. PMID: 27183253
- Harris A, Heier K, Spindel JF, et al. The HEART score has less utility with high sensitivity troponin. Front Cardiovasc Med 2026;13:506365. PMID: 42534855