HEART-Score für den Thoraxschmerz

Klinischer Hintergrund

Der HEART-Score dient der Risikostratifizierung Erwachsener, die sich mit Brustschmerz in der Notaufnahme vorstellen und bei denen eine akute koronare Herzkrankheit vermutet wird, das Bild aber nicht eindeutig ist. Die Entscheidung, der das Instrument dient, ist die Triage: Wer kann mit vertretbarer Sicherheit nach Hause entlassen werden, wer muss zur Beobachtung und weiteren Abklärung aufgenommen werden, und wer sollte einer frühen invasiven Abklärung zugeführt werden? Ohne strukturiertes Instrument neigen Behandelnde dazu, unspezifischen Brustschmerz entweder überzubewerten und unnötig aufzunehmen oder Symptome zu bagatellisieren und ein frühes akutes Koronarsyndrom zu übersehen. Der HEART-Score ist besonders für die große Zwischengruppe mit undifferenziertem Brustschmerz konzipiert, bei der das EKG keinen STEMI zeigt und das initiale Troponin nicht eindeutig erhöht ist.

Berechnung des HEART-Scores

$$\text{HEART} = H_{\text{Anamnese}} + E_{\text{EKG}} + A_{\text{Alter}} + R_{\text{Risikofaktoren}} + T_{\text{Troponin}}$$

Jede Variable erhält 0, 1 oder 2 Punkte nach folgendem Schema:

Als Risikofaktoren zählen Hypertonie, Hypercholesterinämie, Diabetes, Adipositas, Rauchen und familiäre Belastung. Die Höchstpunktzahl beträgt 10.

Die Ableitungskohorte bestand aus 122 Personen (von denen 120 ausgewertet wurden), die sich mit Brustschmerz in einer niederländischen Notaufnahme vorstellten [1]. Endpunkt war ein kombinierter Endpunkt aus akutem Myokardinfarkt, Revaskularisation oder Tod. Von diesen 120 Personen erreichten 29 einen Endpunkt. Die Punktzahl unterschied sich signifikant zwischen Personen mit und ohne Endpunkt (6,51 beziehungsweise 3,71, p<0,0001) [1]. Die Kohorte war klein und monozentrisch, weshalb die externe Validierung für die Beurteilung der Zuverlässigkeit entscheidend ist.

Interpretation in der Praxis

Der Score wird in drei Risikobereiche mit klaren Konsequenzen für das Vorgehen eingeteilt:

In der Ableitungskohorte betrug das Ereignisrisiko 2,5 % bei 0–3 Punkten, 20,3 % bei 4–6 und 72,7 % bei ≥7 [1]. In der großen externen Validierungskohorte (siehe unten) lauteten die entsprechenden Werte 1,7 %, 16,6 % beziehungsweise 50,1 % [2]. Der niedrige Bereich hat sich damit in mehreren unabhängigen Kohorten als sicher für eine Entlassung bestätigt, während der hohe Bereich ein konsequentes Vorgehen rechtfertigt. Der Zwischenbereich ist der schwierigste: Hier schwankt die Praxis zwischen Aufnahme und rascher ambulanter Verlaufskontrolle, und eine retrospektive Studie aus Michigan zeigte, dass ausgewählte Personen mit HEART 4–6 mit kardiologischer Verlaufskontrolle innerhalb von etwa 3 Werktagen entlassen werden konnten, bei einer MACE-Rate unter 1 % nach 30 Tagen [3]. Das setzt jedoch strukturierte Nachsorgewege und eine gemeinsame Entscheidungsfindung voraus.

Validierung und Testgüte

Die wichtigste externe Validierung führten Backus et al. in einer prospektiven Multizenterstudie an zehn niederländischen Krankenhäusern mit 2 440 unselektierten Brustschmerzfällen durch [2]. Primärer Endpunkt waren MACE innerhalb von 6 Wochen. Die c-Statistik für HEART betrug 0,83 und war damit signifikant höher als für TIMI (0,75) und GRACE (0,70) (p<0,0001) [2]. Bei der Schwelle ≤3 Punkte, die auf 36,4 % der Personen zutraf, lag die MACE-Rate bei 1,7 %, sodass kurzfristige MACE mit über 98 % Sicherheit ausgeschlossen werden konnten [2].

Eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse von 33 prospektiven Kohortenstudien mit insgesamt 40 262 Personen fand für HEART bei der Schwelle ≤3 eine gepoolte Sensitivität von 0,96 und eine negative Likelihood Ratio von 0,08 [4]. Die AUC betrug 0,80 (95 %-KI 0,77–0,84) [4]. HEART schnitt vergleichbar mit TIMI und besser als GRACE ab, sowohl in der Diskrimination als auch in der diagnostischen Odds Ratio [4]. Die Heterogenität war jedoch erheblich (I² bis zu 99 %), was Unterschiede in Populationen, Troponin-Assays und MACE-Definitionen zwischen den Studien widerspiegelt.

In einer iranischen externen Validierung an 274 Personen in zwei kardiologischen Notaufnahmen erreichte HEART eine AUC von 0,925 und bei der Schwelle ≤3 eine Sensitivität von 97,1 % mit einem negativen prädiktiven Wert von 98,2 % [5]. Das liegt höher als in den meisten westlichen Kohorten und kann eine Population mit höherer Vortestwahrscheinlichkeit an einer kardiologisch spezialisierten Notaufnahme widerspiegeln.

Limitationen

Der HEART-Score gilt nicht für Personen mit STEMI im EKG oder hämodynamischer Instabilität. Diese sind unabhängig von der Punktzahl nach ACS-Protokoll zu behandeln. Der Score ist auch nicht für Personen validiert, bei denen eine nichtkardiale Brustschmerzursache die primäre Arbeitsdiagnose ist, etwa eine Lungenembolie oder eine Aortendissektion.

Die auffälligste Schwäche ist die Troponinvariable. Der Score beruht auf einer Schwelle, die den oberen Normwert des Labors mit 1 beziehungsweise 3 multipliziert, doch verschiedene Troponin-Assays haben unterschiedliche Normgrenzen und eine unterschiedliche Dynamik bei früher Vorstellung. Mit dem Übergang zu hochsensitiven Troponin-Assays hat sich das Muster verändert: Eine Person kann einen Anstieg aufweisen, der im HEART-Score 2 Punkte ergibt, mit älteren Assays aber nicht messbar gewesen wäre. Dadurch ist die Kalibrierung des Scores assayabhängig und kann sich zwischen Laboren unterscheiden.

Die Anamnesevariable ist subjektiv und hat sich als die Komponente mit der geringsten Interobserver-Reliabilität erwiesen. In der iranischen Validierung wurde die Anamnese von einer jüngeren ärztlichen Person klassifiziert, was die Ergebnisse beeinflusst haben kann [5]. In der klinischen Praxis schwankt die Einordnung als „mäßig verdächtig“ versus „stark verdächtig“ zwischen Beurteilenden und trägt zur Streuung der Punktwerte bei.

Die Ableitungskohorte war klein (120 Personen) und monozentrisch [1]. Dass das Instrument in externen Validierungen dennoch gut abschneidet, liegt daran, dass die Variablen klinisch plausibel und die Punktvergabe einfach ist; es bedeutet aber auch, dass die genauen Risikoprozentwerte der einzelnen Bereiche eher als Orientierung denn als präzise Schätzungen zu verstehen sind.

Quellen

1. Six AJ, Backus BE, Kelder JC. Chest pain in the emergency room: value of the HEART score. Neth Heart J. 2008;16(6):191–6. PMID: 18665203
2. Backus BE, Six AJ, Kelder JC, et al. A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the emergency department. Int J Cardiol. 2013;168(3):2153–8. PMID: 23465250
3. Pawlikowski A, Hubbard E, Krauss J, et al. Early emergency department discharge for intermediate heart score patients presenting for chest pain. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2023;4(5):e13037. PMID: 37692195
4. Ke J, Chen Y, Wang X, et al. Indirect comparison of TIMI, HEART and GRACE for predicting major cardiovascular events in patients admitted to the emergency department with acute chest pain: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2021;11(8):e048356. PMID: 34408048
5. Nasr Isfahani M, Mohseni H, Nasri Nasrabadi E, et al. Improving chest pain risk assessment: validation of HEART, TIMI, GRACE, EDACS-ADP, and HET for MACE prediction in the emergency department. BMC Emerg Med. 2025;25:165. PMID: 40847270