Klinischer Hintergrund
Die Entscheidung über eine Antikoagulation bei Vorhofflimmern ist eine Abwägung zwischen dem schlaganfallpräventiven Nutzen und dem Blutungsrisiko. Der HEMORR₂HAGES-Score wurde entwickelt, um genau dieses Blutungsrisiko bei älteren Menschen mit Vorhofflimmern unter Warfarin zu quantifizieren und damit Schlaganfallrisikoscores wie den CHA₂DS₂-VASc-Score zu ergänzen. Der Sinn liegt nicht darin, über den Beginn einer Antikoagulation zu entscheiden, sondern darin, Personen zu erkennen, deren Blutungsrisiko hoch genug ist, um intensivierte präventive Maßnahmen, eine Dosisanpassung oder eine engmaschigere Nachsorge zu rechtfertigen [1]. Das Instrument stammt aus der Warfarin-Ära und wurde in der späteren Literatur weitgehend vom einfacheren und ebenso gut validierten HAS-BLED-Score verdrängt; HEMORR₂HAGES wird jedoch weiterhin verwendet und zeigte in manchen Populationen eine vergleichbare oder leicht bessere Diskrimination [2,3].
Berechnung des HEMORR₂HAGES-Scores
Der Score wird als Summe von elf Faktoren berechnet:
Dabei bedeuten die Variablen:
| Variable | Bedeutung | Punkte |
|---|---|---|
| Leber- oder Nierenerkrankung (chronische Lebererkrankung oder dialysepflichtige/ausgeprägte Nierenfunktionsstörung) | 1 | |
| Alkoholmissbrauch | 1 | |
| Malignom (früher oder neu diagnostiziert) | 1 | |
| Alter >75 Jahre | 1 | |
| Verminderte Thrombozytenzahl oder -funktion (z. B. Thrombozytopenie oder begleitende Thrombozytenaggregationshemmung) | 1 | |
| Frühere Blutungsepisode (Rezidivblutungsrisiko; Anamnese einer größeren oder klinisch relevanten Blutung) | 2 | |
| Unkontrollierte Hypertonie | 1 | |
| Anämie | 1 | |
| Genetische Faktoren mit Blutungsbezug (z. B. CYP2C9-Polymorphismus; nur einzubeziehen, wenn die Genotypisierung bekannt ist) | 1 | |
| Deutlich erhöhtes Sturzrisiko (z. B. Gangstörung, neurologische Erkrankung, ausgeprägte Gebrechlichkeit) | 1 | |
| Früherer Schlaganfall | 1 |
Die Höchstpunktzahl beträgt 12 (zehn Faktoren geben je 1 Punkt, eine frühere Blutung 2 Punkte). Die Ableitungskohorte bestand aus 3 791 Medicare-Versicherten mit Vorhofflimmern aus sieben US-Bundesstaaten, erhoben über Qualitätsregisterorganisationen. Endpunkt waren Krankenhausaufnahmen mit ICD-9-Code für Blutung, und alle Personen hatten Warfarin verordnet bekommen [1]. Die Blutungsrate je 100 Patientenjahre stieg mit der Punktzahl: 1,9 bei 0 Punkten, 2,5 bei 1, 5,3 bei 2, 8,4 bei 3, 10,4 bei 4 und 12,3 bei 5 oder mehr Punkten [1].
Interpretation in der Praxis
Für HEMORR₂HAGES gibt es keinen allgemein anerkannten Schwellenwert für niedriges, mittleres oder hohes Risiko, doch in der Ursprungskohorte war die Blutungsrate von 1 auf 2 Punkte etwa verdoppelt (2,5 auf 5,3 je 100 Patientenjahre) und von 0 auf 3 Punkte mehr als verdreifacht (1,9 auf 8,4) [1]. In externen Validierungsstudien wurden folgende Bereiche verwendet:
| Punkte | Risikokategorie | Klinisches Vorgehen |
|---|---|---|
| 0–1 | Niedrig | Antikoagulation entsprechend der Indikation fortführen; keine weiteren risikomodifizierenden Maßnahmen erforderlich |
| 2–3 | Mittel | Modifizierbare Faktoren erkennen und beheben: Blutdruckkontrolle, Sturzprävention, begleitende Thrombozytenaggregationshemmung nur bei Indikation, Nieren- und Leberfunktion überprüfen |
| ≥4 | Hoch | Sorgfältige Abwägung des Nettonutzens der Antikoagulation; intensivierte INR-Kontrolle (bei Warfarin) oder Dosisanpassung; Erwägung alternativer Schlaganfallprävention, etwa des interventionellen Vorhofohrverschlusses, wenn das Blutungsrisiko als überwiegend eingeschätzt wird |
Eine höhere Punktzahl sollte zu sorgfältigeren Maßnahmen zur Senkung des Blutungsrisikos führen und nicht automatisch zum Verzicht auf die Antikoagulation [1].
Validierung und Testgüte
In der Ableitungskohorte erreichte HEMORR₂HAGES zur Vorhersage einer Blutung unter Warfarin eine c-Statistik von 0,67 und war damit signifikant besser als die damals verfügbaren anderen Blutungsscores (P < 0,001) [1].
In einer Netzwerk-Metaanalyse von 18 Studien mit insgesamt 321 888 Personen wurde HEMORR₂HAGES eine ausgewogene Sensitivität und Spezifität zugesprochen, vergleichbar mit HAS-BLED [4]. Eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse, die HAS-BLED mit HEMORR₂HAGES, ATRIA und ORBIT verglich, fand jedoch, dass HEMORR₂HAGES einen größeren Anteil der tatsächlich blutenden Personen in die Kategorien niedriges und mittleres Risiko einordnete als HAS-BLED. In der Niedrigrisikogruppe von HAS-BLED war die Blutungsrate um 87 % niedriger als in der entsprechenden Gruppe von HEMORR₂HAGES und in der mittleren Gruppe um 39 % niedriger [2]. Das weist darauf hin, dass HAS-BLED in der Risikokategorisierung besser kalibriert, auch wenn beide Instrumente eine ähnliche Diskrimination aufweisen.
In einer externen Validierung an 1 080 Personen nach PCI, von denen 104 orale Antikoagulanzien erhielten, zeigte HEMORR₂HAGES nach zwei Jahren Nachbeobachtung eine c-Statistik von 0,767 für schwere Blutungen (BARC Typ 3–5) gegenüber 0,727 für HAS-BLED (P = 0,07 für den Unterschied, nicht signifikant) und 0,716 für PARIS [3]. In der Untergruppe unter Antikoagulanzien betrug die c-Statistik für HEMORR₂HAGES 0,724 [3]. Dies war also eine Population, die nicht primär Vorhofflimmern hatte, und die Ergebnisse stützen, dass HEMORR₂HAGES breiter anwendbar sein kann, ohne HAS-BLED in der Leistung zu übertreffen.
Limitationen
HEMORR₂HAGES hat mehrere wichtige Einschränkungen:
In der Warfarin-Ära abgeleitet. Alle Personen der Ableitungskohorte wurden mit Warfarin behandelt [1]. Der Score ist für Personen unter direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) nicht validiert; das Blutungsrisiko ist unter DOAK generell niedriger und das Muster der Risikofaktoren teilweise anders. Eine externe Validierung speziell für DOAK wurde nicht identifiziert.
Genetischer Faktor. Der CYP2C9-Polymorphismus geht als Variable ein, doch eine Genotypisierung ist in der klinischen Praxis nicht routinemäßig verfügbar [1]. In der Praxis wird dieser Faktor daher meist weggelassen, was die Höchstpunktzahl auf 11 reduziert und das Instrument einfacher anwendbar macht, zugleich aber eine seiner ursprünglichen Stärken ungenutzt lässt.
Konkurrierende Instrumente. Der HAS-BLED-Score, der mit sieben Variablen einfacher ist und keine Genotypisierung erfordert, wird in europäischen und US-amerikanischen Leitlinien als erste Wahl zur Blutungsrisikobeurteilung bei Vorhofflimmern empfohlen. HEMORR₂HAGES hat weniger Variablen mit dem Routinestatus gemeinsam und erfordert eine aufwendigere klinische Erhebung, was seine praktische Anwendbarkeit mindert [2,5].
Unzureichende Diskrimination. Eine c-Statistik von 0,67 in der Ableitungskohorte bedeutet eine mäßige und keine starke Diskrimination [1]. Auch in externen Validierungen übersteigt die c-Statistik selten 0,75 [3]. Keiner der verfügbaren Blutungsscores erreicht die Diskrimination der Schlaganfallscores, und die klinische Beurteilung bleibt zentral.
Nicht bei mechanischer Klappe oder Mitralklappenstenose. Bei mechanischer Klappenprothese oder relevanter Mitralklappenstenose ist eine Antikoagulation unabhängig vom Blutungsscore obligat, und HEMORR₂HAGES darf nicht zur Begründung eines Verzichts herangezogen werden.
Quellen
- Gage BF et al. Clinical classification schemes for predicting hemorrhage: results from the National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF). Am Heart J 2006. PMID: 16504638
- Zeng J et al. Comparison of HAS-BLED with other risk models for predicting the bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: A PRISMA-compliant article. Medicine 2020. PMID: 32569222
- Doomun I et al. Predictive Value of HAS-BLED and HEMORR2HAGES Bleeding Risk Scores After Percutaneous Coronary Intervention. Tex Heart Inst J 2024. PMID: 38982874
- Chang G et al. Accuracy of HAS-BLED and other bleeding risk assessment tools in predicting major bleeding events in atrial fibrillation: A network meta-analysis. J Thromb Haemost 2020. PMID: 31782613
- Wang Y, Bajorek B. Safe use of antithrombotics for stroke prevention in atrial fibrillation: consideration of risk assessment tools to support decision-making. Ther Adv Drug Saf 2014. PMID: 25083260