Hestia-Kriterien für die ambulante Behandlung der Lungenembolie

Klinischer Hintergrund

Die Lungenembolie wird traditionell stationär mit parenteraler Antikoagulation behandelt, doch ein erheblicher Anteil der Patientinnen und Patienten hat ein so niedriges Komplikationsrisiko, dass eine ambulante Behandlung sicher und ressourcenschonend ist. Die Schwierigkeit besteht darin, diese Patienten zuverlässig zu identifizieren, ohne diejenigen zu übersehen, die sich zu Hause später verschlechtern. Genau dafür wurden die Hestia-Kriterien entwickelt: eine strukturierte Ausschluss-Checkliste, die entscheidet, ob eine Patientin mit gesicherter Lungenembolie nach Hause entlassen werden kann – und keine Punkteskala, die eine Risikowahrscheinlichkeit berechnet. Das Instrument erfüllt dieselbe Funktion wie PESI und sPESI, beruht aber auf einem anderen Prinzip: Jedes einzelne Kriterium stellt ein absolutes Hindernis für die ambulante Behandlung dar.

Anwendung der Hestia-Kriterien

Die Hestia-Kriterien sind eine Checkliste mit 11 Ausschlusskriterien, keine additive Punkteskala. Das Prinzip ist binär: Liegt ein Kriterium vor, ist die Patientin oder der Patient für eine ambulante Behandlung nicht geeignet; fehlen alle, kann eine ambulante Behandlung erwogen werden.

Die Kriterien umfassen:

1. Hämodynamische Instabilität (z. B. ausgeprägte Hypotonie, Bedarf an Thrombolyse oder Vasopressoren)
2. Bedarf an Thrombolyse oder Embolektomie
3. Aktive Blutung oder hohes Blutungsrisiko
4. Sauerstoffbedarf über mehr als 24 Stunden, um eine SpO₂ >90 % zu halten
5. Lungenembolie unter laufender Antikoagulation diagnostiziert
6. Starke Schmerzen mit Bedarf an intravenöser Therapie über mehr als 24 Stunden
7. Medizinischer oder sozialer Grund für eine stationäre Behandlung über mehr als 24 Stunden (z. B. begleitende Infektion, aufnahmepflichtige Malignität, fehlende häusliche Unterstützung)
8. Kreatinin-Clearance <30 mL/min
9. Schwere Leberfunktionsstörung
10. Schwangerschaft
11. Dokumentierte heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT) in der Anamnese

Die Ableitungsstudie war eine prospektive Kohortenstudie an 12 niederländischen Krankenhäusern in den Jahren 2008 bis 2010 [1]. Insgesamt 297 Patientinnen und Patienten mit objektiv gesicherter akuter Lungenembolie wurden anhand der Kriterien triagiert. Wer kein Ausschlusskriterium erfüllte, wurde sofort oder innerhalb von 24 Stunden nach Hause entlassen, mit Nadroparin und Umstellung auf Vitamin-K-Antagonisten. Während der dreimonatigen Nachbeobachtung erlitten 2,0 % (95 % KI 0,8 bis 4,3) ein Rezidiv einer venösen Thromboembolie, 1,0 % (95 % KI 0,2 bis 2,9) verstarben (keiner an einer Lungenembolie) und 0,7 % (95 % KI 0,08 bis 2,4) hatten eine schwere Blutung, darunter eine tödliche intrakranielle Blutung [1].

Interpretation in der Praxis

Da die Hestia-Kriterien eine Ausschluss-Checkliste sind, gibt es nur zwei Ergebnisse:

Das subjektive Kriterium „medizinischer oder sozialer Grund für eine stationäre Behandlung" ist das einzige, das eine klinische Beurteilung ohne objektive Grenze erfordert. In einer Post-hoc-Analyse der kombinierten Hestia- und Vesta-Kohorten war dieses Kriterium bei 38 % der stationär behandelten Patientinnen und Patienten der einzige Aufnahmegrund; der häufigste objektive Aufnahmegrund überhaupt war der Sauerstoffbedarf (45 %) [3]. Wurde das subjektive Kriterium als alleiniger Aufnahmegrund herangezogen, hatten die Ärztinnen und Ärzte die rechtsventrikuläre Belastung und die hämodynamische Reaktion berücksichtigt, nicht allein das RV/LV-Verhältnis in der Bildgebung [3].

Validierung und Testgüte

Die Hestia-Kriterien wurden nach der Ableitung in mehreren prospektiven Studien validiert. Die wichtigste ist die Vesta-Studie, eine randomisierte Nichtunterlegenheitsstudie an 17 niederländischen Krankenhäusern mit 550 Patientinnen und Patienten, in der Hestia ohne Biomarker mit Hestia plus NT-proBNP verglichen wurde [4]. Primärer Endpunkt waren tödliche Lungenembolie oder Blutung, Reanimation oder Aufnahme auf die Intensivstation innerhalb von 30 Tagen. In der Gruppe, die allein nach Hestia direkt entlassen wurde, trat der primäre Endpunkt bei 1,1 % (95 % KI 0,2 bis 3,2) ein, gegenüber 0 % in der NT-proBNP-Gruppe (p = 0,25), innerhalb der vordefinierten Nichtunterlegenheitsmarge von 3,4 % [4]. Die Studie konnte keine sicheren Schlüsse dazu ziehen, ob NT-proBNP einen Zusatznutzen bringt, da nur wenige Patienten erhöhte Werte hatten; sie bestätigte aber, dass Hestia allein sicher war [4].

In einer Vergleichsstudie zwischen Hestia und sPESI an 468 Patientinnen und Patienten derselben Kohorte wählten beide Methoden über die Hälfte der Patienten als für eine ambulante Behandlung geeignet aus, identifizierten dabei aber teilweise unterschiedliche Personen [5]. Beide zeigten eine gute Sensitivität und einen guten negativen prädiktiven Wert für die 30-Tage-Mortalität. Hestia identifizierte einen Anteil von Patienten, die sPESI als Hochrisiko einstufte, die aber dennoch sicher zu Hause behandelt werden konnten, was darauf hindeutet, dass Hestia weniger restriktiv sein kann [5].

Eine besondere Frage war, ob eine rechtsventrikuläre Dysfunktion im CT, definiert als RV/LV-Verhältnis >1,0, ein Hindernis für die ambulante Behandlung darstellen soll. In einer Analyse von 496 Patientinnen und Patienten hatten 35 % der nach Hestia zu Hause Behandelten eine rechtsventrikuläre Dysfunktion und galten nach ESC als intermediär-hohes Risiko, ohne dass Komplikationen auftraten [2]. Dies stützt, dass Hestia unabhängig von der bildgebend nachgewiesenen rechtsventrikulären Funktion funktioniert, was sich auch in der Fallstrick-Beschreibung des Rechners widerspiegelt.

Eine Cochrane-Übersicht von 2022 identifizierte insgesamt nur zwei randomisierte Studien mit 453 Teilnehmenden, die eine ambulante mit einer stationären Behandlung bei Niedrigrisiko-Lungenembolie verglichen [6]. Die Evidenzstärke wurde als niedrig eingestuft, mit breiten Konfidenzintervallen, die für Mortalität, Blutung und Rezidiv Effekte in beide Richtungen einschlossen. Die Übersicht fand keinen eindeutigen Unterschied zwischen ambulanter und stationärer Behandlung; zu beachten ist jedoch, dass die Studien klein und wenige waren [6].

Eine aktuelle Übersicht von 2023 fasst zusammen, dass sowohl sPESI als auch die Hestia-Kriterien sichere Entscheidungshilfen zur Identifizierung ambulant behandelbarer Patientinnen und Patienten sind, sofern sie mit der ärztlichen Gesamteinschätzung des stationären Behandlungsbedarfs kombiniert werden [7].

Limitationen

Die Hestia-Kriterien sind für bereits hämodynamisch stabile Patientinnen und Patienten gedacht. Es handelt sich um eine Eignungs-Checkliste, nicht um einen Mortalitätsrisiko-Score, und sie liefert keine Prognoseinformation für diejenigen, die nicht entlassen werden können.

Alle Validierungsstudien wurden an niederländischen Krankenhäusern mit etablierten Thrombosezentren und gutem Zugang zur ambulanten Nachsorge durchgeführt. Die Übertragbarkeit auf Gesundheitssysteme mit anderer Organisation, insbesondere dort, wo eine rasche ambulante Nachsorge nicht gewährleistet werden kann, ist nicht systematisch untersucht.

Das subjektive Kriterium „medizinischer oder sozialer Grund für eine stationäre Behandlung" ist zugleich Stärke und Schwäche. Es erlaubt es, patientenspezifische Faktoren einzubeziehen, die die objektiven Kriterien nicht erfassen, senkt aber auch die Interrater-Reliabilität, sodass die Entscheidung zwischen Klinikerinnen und Klinikern variieren kann. In der Praxis wird dieses Kriterium häufig genutzt, um sicherzustellen, dass Patienten mit deutlicher rechtsventrikulärer Belastung oder hämodynamischer Beeinträchtigung nicht nach Hause entlassen werden, auch wenn das RV/LV-Verhältnis allein kein formales Kriterium ist [3].

Die Kriterien wurden mit NMH und Vitamin-K-Antagonisten als Antikoagulationsregime validiert. Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) werden bei Lungenembolie inzwischen in vielen Ländern bevorzugt eingesetzt, und auch wenn das Prinzip der Patientenauswahl dasselbe sein dürfte, stammen die Daten der Originalstudien aus einem anderen Behandlungskontext.

Schwangerschaft und dokumentierte HIT sind Ausschlusskriterien – nicht weil eine ambulante Behandlung an sich kontraindiziert wäre, sondern weil diese Patientinnen und Patienten eine besondere Überwachung und eine Antikoagulanzienwahl erfordern, die sich in einem ambulanten Modell nicht standardisieren lässt.

Quellen

1. Zondag W et al. Outpatient treatment in patients with acute pulmonary embolism: the Hestia Study. J Thromb Haemost 2011. PMID: 21645235
2. Zondag W et al. Hestia criteria can safely select patients with pulmonary embolism for outpatient treatment irrespective of right ventricular function. J Thromb Haemost 2013. PMID: 23336721
3. Hendriks SV et al. Reasons for Hospitalization of Patients with Acute Pulmonary Embolism Based on the Hestia Decision Rule. Thromb Haemost 2020. PMID: 32594509
4. den Exter PL et al. Efficacy and Safety of Outpatient Treatment Based on the Hestia Clinical Decision Rule with or without N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide Testing in Patients with Acute Pulmonary Embolism. A Randomized Clinical Trial. Am J Respir Crit Care Med 2016. PMID: 27030891
5. Zondag W et al. Comparison of two methods for selection of out of hospital treatment in patients with acute pulmonary embolism. Thromb Haemost 2013. PMID: 23138355
6. Yoo HH et al. Outpatient versus inpatient treatment for acute pulmonary embolism. Cochrane Database Syst Rev 2022. PMID: 35511086
7. de Wit K, D'Arsigny CL. Risk stratification of acute pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2023. PMID: 37187357