IMPROVE-Score für das Blutungsrisiko

Klinischer Hintergrund

Bei stationären internistischen Patientinnen und Patienten ist die venöse Thromboembolie eine führende Ursache für Morbidität und Mortalität, doch die Sorge vor Blutungskomplikationen hält Ärztinnen und Ärzte häufig davon ab, eine medikamentöse Prophylaxe zu verordnen. Der IMPROVE-Blutungsrisikoscore soll das Blutungsrisiko während des Krankenhausaufenthalts bereits bei Aufnahme quantifizieren, sodass die Entscheidung über eine medikamentöse VTE-Prophylaxe gegen ein geschätztes Blutungsrisiko und nicht gegen eine unbestimmte Sorge abgewogen werden kann. Der Score ergänzt Instrumente zur Thromboserisikobeurteilung (etwa Padua) und ist besonders nützlich, wenn das Gesamtbild unklar ist: Patienten mit mäßigem Thromboserisiko, aber hohem Blutungsrisiko – oder umgekehrt.

Berechnung des IMPROVE-Blutungsrisikoscores

Der Score ist eine gewichtete Summe von elf Variablen, die bei Aufnahme beurteilt werden:

$$\text{Punktzahl} = R_{\text{Niere}} + S_{\text{Geschlecht}} + A_{\text{Alter}} + C_{\text{Krebs}} + R_{\text{Rheuma}} + V_{\text{ZVK}} + I_{\text{ITS}} + L_{\text{Leber}} + T_{\text{Thromb}} + B_{\text{Blutung}} + U_{\text{Ulkus}}$$

wobei die Variablen wie folgt gewichtet werden:

• $R_{\text{Niere}}$: Nierenfunktion (GFR) $\geq 60$ mL/min ergibt 0 Punkte, 30–59 mL/min ergibt 1, $< 30$ mL/min ergibt 2,5
• $S_{\text{Geschlecht}}$: Frau ergibt 0, Mann ergibt 1
• $A_{\text{Alter}}$: $< 40$ Jahre ergibt 0, 40–84 Jahre ergibt 1,5, $\geq 85$ Jahre ergibt 3,5
• $C_{\text{Krebs}}$: aktive Tumorerkrankung ergibt 2 Punkte, sonst 0
• $R_{\text{Rheuma}}$: rheumatische Erkrankung ergibt 2 Punkte, sonst 0
• $V_{\text{ZVK}}$: zentraler Venenkatheter ergibt 2 Punkte, sonst 0
• $I_{\text{ITS}}$: Aufnahme auf Intensiv- oder Koronarstation ergibt 2,5 Punkte, sonst 0
• $L_{\text{Leber}}$: Leberversagen (INR >1,5) ergibt 2,5 Punkte, sonst 0
• $T_{\text{Thromb}}$: Thrombozytenzahl $< 50 \times 10^9\text{/L}$ ergibt 4 Punkte, sonst 0
• $B_{\text{Blutung}}$: Blutung in den letzten 3 Monaten vor Aufnahme ergibt 4 Punkte, sonst 0
• $U_{\text{Ulkus}}$: aktives gastroduodenales Ulkus ergibt 4,5 Punkte, sonst 0

Die Ableitungskohorte bestand aus 15 156 stationären internistischen Patientinnen und Patienten der multinationalen Beobachtungsstudie IMPROVE (International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism) [1]. Modellierter Endpunkt war eine schwere oder klinisch relevante Blutung während des stationären Aufenthalts innerhalb von 14 Tagen nach Aufnahme, mit einer kumulativen Inzidenz von 3,2 % in der Kohorte. Die stärksten unabhängigen Risikofaktoren waren ein aktives gastroduodenales Ulkus (OR 4,15), eine Blutung innerhalb von 3 Monaten vor Aufnahme (OR 3,64) und eine niedrige Thrombozytenzahl (OR 3,37) [1]. Die Punktgewichte wurden aus den Odds Ratios eines multivariaten Regressionsmodells abgeleitet; eine Gesamtsumme $\geq 7$ definierte gemäß der in der Ableitungsstudie vorgeschlagenen Schwelle ein hohes Blutungsrisiko [1].

Interpretation in der Praxis

Der Score ist eine Entscheidungshilfe, keine Regel. Eine Patientin mit hohem Blutungs- und niedrigem Thromboserisiko sollte in der Regel keine medikamentöse Prophylaxe erhalten, während bei hohem Blutungs- und zugleich sehr hohem Thromboserisiko eine individuelle Abwägung erforderlich sein kann, bei der eine dosisreduzierte oder eine mechanische Prophylaxe geeignet sein kann [2,3]. Der einseitige Verweis auf den Blutungsscore, um bei ausgeprägtem Thromboserisiko auf die Prophylaxe zu verzichten, ist die häufigste Fehlanwendung.

Validierung und Testgüte

Externe Validierung bei chinesischen internistischen Patientinnen und Patienten (DissolVE-2): In eine retrospektive Multizenterstudie an 60 chinesischen Krankenhäusern wurden 5076 internistische Patientinnen und Patienten mit vollständigen Daten zur Score-Berechnung eingeschlossen [2]. Die kumulative Inzidenz klinisch relevanter Blutungen innerhalb von 14 Tagen betrug 2,6 % (95 % KI 2,3–3,4). Die Fläche unter der ROC-Kurve lag bei 0,73 ($p < 0{,}001$) für klinisch relevante Blutungen. Patientinnen und Patienten mit $\geq 7$ Punkten hatten gegenüber solchen mit $< 7$ Punkten eine Hazard Ratio von 7,17 (95 % KI 5,05–10,18) für klinisch relevante und von 13,95 (95 % KI 7,28–26,73) für schwere Blutungen. Die Sensitivität betrug 44,1 %, der positive prädiktive Wert 10,9 %, was widerspiegelt, dass Blutungen ein relativ seltenes Ereignis sind und falsch positive Befunde häufig [2].

Externe Validierung bei COVID-19: In einer prospektiven Multizenterstudie mit 3886 stationären COVID-19-Patientinnen und -Patienten an sechs chinesischen Universitätskliniken (Dezember 2022 bis Januar 2023) wurde für schwere Blutungen nach 90 Tagen eine AUC von 0,84 (95 % KI 0,77–0,91) gemessen, bei guter Kalibrierung laut Kalibrierungsdiagrammen [3]. Patientinnen und Patienten mit $\geq 7$ Punkten hatten nach Adjustierung für eine NMH-Prophylaxe eine adjustierte Hazard Ratio von 6,63 (95 % KI 3,62–12,15) für schwere Blutungen. In der Subgruppenanalyse erhöhte die NMH-Prophylaxe das Risiko schwerer Blutungen spezifisch bei älteren Patienten mit hohem Blutungsrisiko (adjustierte HR 5,45 nach 14 Tagen, 95 % KI 1,15–25,94), was unterstreicht, dass der Score die Wahl der Prophylaxestrategie bei älteren, schwer kranken Patienten leiten kann [3].

US-amerikanische externe Validierung: In einer prospektiven Kohorte am Walter Reed Army Medical Center (1668 stationäre internistische Patientinnen und Patienten) bestätigte sich, dass eine Punktzahl $\geq 7$ nach Adjustierung für die medikamentöse Prophylaxe mit einem erhöhten Risiko schwerer Blutungen verbunden war; die Assoziation mit dem kombinierten Endpunkt aus schwerer und klinisch relevanter Blutung erreichte jedoch keine volle statistische Signifikanz [4].

Systematische Bewertung der Risikofaktoren: Ein Expertengremium prüfte mit GRADE-Methodik und einem Delphi-Verfahren systematisch, welche Variablen in ein Blutungsrisikomodell für stationäre internistische Patientinnen und Patienten gehören [5]. Das Gremium identifizierte Alter $\geq 65$ Jahre, Niereninsuffizienz, Thrombozytopenie, aktives gastroduodenales Ulkus, Lebererkrankung, kürzliche Blutung und kritische Erkrankung als Variablen mit der stärksten Evidenz [5]. Die rheumatische Erkrankung wurde dagegen ausgeschlossen, und für männliches Geschlecht, aktive Tumorerkrankung und zentralen Venenkatheter wurde weiterer Forschungsbedarf zur Bestätigung ihrer Bedeutung festgestellt [5]. Der IMPROVE-Blutungsrisikoscore kann das Gewicht dieser drei Variablen bei einzelnen Patientinnen und Patienten also überschätzen.

Limitationen

Der Score gilt ausschließlich für stationäre internistische Patientinnen und Patienten mit akuter Erkrankung. Er ist weder für chirurgische Patienten noch für Patienten unter bereits laufender therapeutischer Antikoagulation oder für Traumapatienten validiert. Schwangerschaft und langjährige chronische Erkrankung ohne akute Verschlechterung waren in der Ableitungskohorte ausgeschlossen [1].

Die Sensitivität an der Schwelle $\geq 7$ ist mit etwa 44 % in der größten externen Validierung niedrig [2], das heißt, die Mehrzahl der tatsächlich blutenden Patientinnen und Patienten wird nicht als Hochrisiko erkannt. Der positive prädiktive Wert ist mit etwa 11 % ebenfalls niedrig [2], sodass die meisten Patienten mit $\geq 7$ Punkten nicht bluten werden. Der Score kennzeichnet ein Risikoniveau, keine Prognose, und darf nicht als alleiniger Grund dienen, bei hohem Thromboserisiko auf eine medikamentöse Prophylaxe zu verzichten.

Mehrere Variablen des Scores, insbesondere rheumatische Erkrankung, männliches Geschlecht und zentraler Venenkatheter, wurden von einem Expertengremium infrage gestellt und können zu Fehlklassifikationen beitragen [5]. Der Score misst außerdem das Risiko bei Aufnahme und erfasst keine Komplikationen oder Behandlungen, die im Verlauf des stationären Aufenthalts hinzukommen.

Quellen

1. Decousus H, Tapson VF, Bergmann JF, et al. Factors at admission associated with bleeding risk in medical patients: findings from the IMPROVE investigators. Chest 2011;139(1):69–79. PMID: 20453069
2. Zhang Z, Zhai Z, Li W, et al. Validation of the IMPROVE bleeding risk score in Chinese medical patients during hospitalization: findings from the DissolVE-2 study. Lancet Reg Health West Pac 2020;4:100054. PMID: 34327391
3. Tao Y, Xu F, Han J, et al. External validation of the IMPROVE risk score for predicting bleeding in hospitalized COVID-19 patients. J Gen Intern Med 2025;40(9):1995–2004. PMID: 39979703
4. Hostler DC, Marx ES, Moores LK, et al. Validation of the International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism Bleeding Risk Score. Chest 2016;149(2):372–9. PMID: 26867833
5. Darzi AJ, Karam SG, Spencer FA, et al. Risk models for VTE and bleeding in medical inpatients: systematic identification and expert assessment. Blood Adv 2020;4(12):2557–2566. PMID: 32542391