IMPROVE-Score für die venöse Thromboembolie (VTE)

Klinischer Hintergrund

Akut erkrankte stationäre internistische Patientinnen und Patienten haben ein erhöhtes Risiko für eine venöse Thromboembolie (VTE), doch die absolute Inzidenz ist in der Gruppe als Ganzes niedrig, und die medikamentöse Prophylaxe bringt ein kleines, aber reales Blutungsrisiko mit sich. Die Entscheidung über eine Prophylaxe erfordert daher eine individuelle Abwägung. Der IMPROVE-Risikoscore wurde entwickelt, um eine strukturierte Schätzung des VTE-Risikos zu liefern und damit die Wahl zwischen medikamentöser Prophylaxe, mechanischer Prophylaxe oder Verzicht zu erleichtern. Der Score beruht auf klinisch leicht verfügbaren Variablen und ist für die Anwendung bei Aufnahme und während des Krankenhausaufenthalts gedacht, nicht für den ambulanten Bereich.

Berechnung des IMPROVE-Risikoscores

Der IMPROVE-Risikoscore ergibt sich als Summe von sieben gewichteten Risikofaktoren:

$$\text{Punktzahl} = 3 \times \text{frühere VTE} + 2 \times \text{bekannte Thrombophilie} + 2 \times \text{Parese/Paralyse} + 2 \times \text{aktive Tumorerkrankung} + 1 \times \text{Immobilisation} \geq 7 , \text{Tage} + 1 \times \text{Intensiv-/Koronarstation} + 1 \times \text{Alter} > 60 , \text{Jahre}$$

Die Variablen sind binär (Ja = 1, Nein = 0). Der Punktebereich reicht von 0 bis 12.

Die ersten vier Variablen (frühere VTE, bekannte Thrombophilie, Parese/Paralyse der unteren Extremität, aktive Tumorerkrankung) sind bereits bei Aufnahme verfügbar. Die drei übrigen (Immobilisation ≥7 Tage, Behandlung auf Intensiv- oder Koronarstation, Alter >60 Jahre) kommen im Verlauf des Krankenhausaufenthalts hinzu. Der Rechner verwendet das vollständige Sieben-Variablen-Modell, das in der Ableitungskohorte eine etwas bessere Diskrimination aufwies als das Vier-Variablen-Modell, das allein auf Aufnahmedaten beruht.

Die Ableitungskohorte bestand aus 15 156 stationären internistischen Patientinnen und Patienten der internationalen Beobachtungsstudie IMPROVE (International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism) mit Datenerhebung in mehreren Ländern. Endpunkt war die symptomatische VTE innerhalb von 3 Monaten nach Aufnahme. Von 184 Patienten mit symptomatischer VTE hatten 76 eine Lungenembolie und 67 eine tiefe Venenthrombose der unteren Extremität. Die kumulative VTE-Inzidenz betrug 1,0 %, und 45 % der Ereignisse traten nach der Entlassung auf [1]. Die c-Statistik lag bei 0,65 für das Aufnahmemodell und bei 0,69 für das Modell des Krankenhausaufenthalts [1].

Interpretation in der Praxis

In der Ableitungskohorte entsprachen die Punktniveaus folgendem beobachteten VTE-Risiko innerhalb von 3 Monaten [1]:

Eine Punktzahl von 2 oder mehr war in der Ableitungskohorte auch mit einer höheren Gesamtmortalität und einer höheren VTE-bedingten Krankenhausmortalität verbunden [1]. Das unterstreicht, dass die Schwelle ≥2 eine Patientengruppe kennzeichnet, bei der die Prophylaxeentscheidung nicht aufgeschoben werden sollte.

Da fast die Hälfte der VTE-Ereignisse nach der Entlassung auftrat, sollte bei Patientinnen und Patienten mit hoher Punktzahl auch eine verlängerte Prophylaxe nach Entlassung erwogen werden, insbesondere wenn Risikofaktoren wie Immobilisation oder aktive Tumorerkrankung fortbestehen. Eine modifizierte Version des IMPROVE-Risikoscores, bei der 2–3 Punkte mit erhöhten D-Dimeren (>2-fach über der oberen Referenzgrenze) kombiniert werden, identifizierte eine Subgruppe mit nahezu dreifach erhöhtem VTE-Risiko (7,94 % vs. 2,83 % an Tag 35), in der eine verlängerte Prophylaxe mit Rivaroxaban eine signifikante Risikoreduktion erbrachte [2]. Diese Modifikation diente als Einschlusskriterium der MARINER-Studie, ist aber nicht identisch mit dem Sieben-Variablen-Modell des Rechners.

Validierung und Testgüte

Die externe Validierung des IMPROVE-Risikoscores hat gemischte Ergebnisse erbracht. In einer prospektiven Schweizer Multizenterstudie (RISE-Kohorte) mit 1352 stationären internistischen Patientinnen und Patienten an drei Universitätskliniken wurde IMPROVE im Direktvergleich mit dem Padua- und dem Genfer Score geprüft [3]. Innerhalb von 90 Tagen traten insgesamt 28 VTE-Ereignisse auf (Inzidenz 2,1 %). IMPROVE hatte die höchste Spezifität der Modelle (70,4 %), aber eine niedrige Sensitivität. Die Diskrimination war für alle Modelle schlecht, mit einer AUC unter 60 % [3]. Nach Adjustierung für die Prophylaxeanwendung und den Studienort war der Unterschied im VTE-Risiko zwischen Hoch- und Niedrigrisikogruppen für keines der Modelle statistisch signifikant [3].

In einer chinesischen Multizenterstudie mit 595 stationären internistischen Patientinnen und Patienten (310 mit VTE, 285 ohne) schnitt IMPROVE von vier verglichenen Modellen am schlechtesten ab, mit einer AUC von 0,52 ± 0,03 gegenüber Padua (0,72), Caprini (0,74) und einem lokal entwickelten Instrument (0,80) [4]. Die Studie hatte ein Fall-Kontroll-Design mit einem VTE-Anteil von 50 %, sodass die Ergebnisse keine realistische Inzidenz abbilden, die begrenzte Diskrimination des Modells aber dennoch verdeutlichen.

Zusammenfassend betrug die c-Statistik in der Ableitung 0,69 [1], fiel in externen Kohorten jedoch auf Werte zwischen 0,52 und knapp unter 0,60 [3, 4]. Das zeigt, dass die Fähigkeit des Modells, künftige VTE-Patienten von den übrigen zu unterscheiden, in der klinischen Praxis begrenzt ist.

Limitationen

Der IMPROVE-Risikoscore gilt für akut erkrankte stationäre internistische Patientinnen und Patienten. Er ist weder für chirurgische Patienten noch für Traumapatienten, Schwangere oder Patienten unter bereits laufender therapeutischer Antikoagulation validiert. Besteht eine Indikation zur therapeutischen Antikoagulation (z. B. Vorhofflimmern mit hohem Schlaganfallrisiko, bestehende VTE, mechanische Klappenprothese), darf der Score nicht zur Begründung einer Prophylaxe herangezogen werden, da diese Patienten ohnehin antikoaguliert werden müssen.

Das Modell erfasst nicht alle relevanten Risikofaktoren. Akute Infektion, Herzinsuffizienz, respiratorische Insuffizienz und zentraler Venenkatheter haben sich in anderen Studien als unabhängige Risikomarker für eine VTE bei internistischen Patientinnen und Patienten erwiesen, fehlen aber im IMPROVE-Risikoscore [4]. Auch die D-Dimere, die einen unabhängigen prognostischen Wert haben, sind im Originalmodell nicht enthalten.

Die niedrige VTE-Inzidenz in der Zielpopulation (etwa 1–2 %) führt dazu, dass selbst ein Modell mit vertretbarer Sensitivität eine große Zahl falsch positiver Befunde erzeugt, was zu einer Übertherapie mit Prophylaxe und unnötigem Blutungsrisiko führen kann. Umgekehrt kann eine niedrige Punktzahl eine VTE nicht sicher ausschließen, insbesondere nicht bei Patientinnen und Patienten mit Risikofaktoren, die das Modell nicht abbildet.

Die Punktzahl ist nicht statisch. Immobilisation und Intensivbehandlung können im Verlauf hinzukommen, und eine initial als Niedrigrisiko eingestufte Person kann später die Prophylaxeschwelle überschreiten. Bei verändertem klinischem Zustand sollte neu bewertet werden.

Stellenwert gegenüber dem Padua-Score

Die VTE-Prophylaxe bei stationären internistischen Patientinnen und Patienten stützt sich in der Praxis in erster Linie auf die klinische Beurteilung und lokale Routinen; der IMPROVE-Risikoscore ist dabei nicht in demselben Maße als Standardinstrument etabliert wie der Padua-Score in der europäischen Praxis. Die ASH-Leitlinien von 2018 empfehlen eine medikamentöse Prophylaxe für akut erkrankte stationäre internistische Patientinnen und Patienten mit vertretbarem Blutungsrisiko und geben an, dass zur Risikostratifizierung entweder der Padua- oder der IMPROVE-Score verwendet werden kann [5]. Ein nationaler Konsens darüber, welches Instrument zu bevorzugen ist, liegt nicht vor, und eine Validierung in einer deutschen Kohorte wurde nicht publiziert.

Quellen

1. Spyropoulos AC, Anderson FA Jr, FitzGerald G, et al. Predictive and associative models to identify hospitalized medical patients at risk for VTE. Chest. 2011;140(3):706–714. PMID: 21436241
2. Spyropoulos AC, Lipardi C, Xu J, et al. Modified IMPROVE VTE Risk Score and Elevated D-Dimer Identify a High Venous Thromboembolism Risk in Acutely Ill Medical Population for Extended Thromboprophylaxis. TH Open. 2020;4(1):e59–e65. PMID: 32190813
3. Häfliger E, Kopp B, Darbellay Farhoumand P, et al. Risk Assessment Models for Venous Thromboembolism in Medical Inpatients. JAMA Netw Open. 2024;7(5):e249980. PMID: 38728035
4. Chen X, Shi H, Chang J, et al. External Validation of the Risk Assessment Model of Venous Thromboembolism in Multicenter Internal Medicine Inpatients. Clin Appl Thromb Hemost. 2024;30:452621. PMID: 38632943
5. Schünemann HJ, Cushman M, Burnett AE, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients. Blood Adv. 2018;2(22):3198–3225. PMID: 30482763