IMPROVEDD-Score für die venöse Thromboembolie (VTE)

Klinischer Hintergrund

Die venöse Thromboembolie (VTE) gehört zu den häufigsten im Krankenhaus erworbenen Komplikationen stationärer internistischer Patientinnen und Patienten, doch die Entscheidung über eine medikamentöse Prophylaxe muss gegen das Blutungsrisiko und die unterschiedliche Vulnerabilität der Patienten abgewogen werden. Der IMPROVEDD-Risikoscore wurde entwickelt, um den etablierten IMPROVE-Score durch Hinzunahme der D-Dimere als Biomarker zu verfeinern. Ziel ist es, Patientinnen und Patienten zu identifizieren, deren Risiko eine Prophylaxe rechtfertigt – und ebenso wichtig: diejenigen abzugrenzen, deren Risiko so niedrig ist, dass auf eine Prophylaxe verzichtet werden kann. Der Score ist vor allem ein Instrument zur Risikostratifizierung zum Ausgangszeitpunkt, also bei Aufnahme, und kann sowohl die Entscheidung über den Beginn einer Prophylaxe als auch Überlegungen zu einer verlängerten Prophylaxe nach Entlassung leiten.

Berechnung des IMPROVEDD-Risikoscores

Der IMPROVEDD-Risikoscore besteht aus den sieben klinischen Variablen des IMPROVE-Scores plus den D-Dimeren. Er berechnet sich als:

$$\text{IMPROVEDD} = \text{IMPROVE} + 2 \cdot \mathbb{1}(\text{D-Dimer} \geq 2 \times \text{ULN})$$

wobei der IMPROVE-Score wiederum lautet:

$$\text{IMPROVE} = 3 \cdot \mathbb{1}$${\text{frühere VTE}} + 2 \cdot \mathbb{1}{\text{Thrombophilie}} + 2 \cdot \mathbb{1}{\text{Parese/Paralyse}} + 2 \cdot \mathbb{1}{\text{Krebs}} + 1 \cdot \mathbb{1}{\text{Immobilisation} \geq 7\text{ Tage}} + 1 \cdot \mathbb{1}{\text{ITS/CCU}} + 1 \cdot \mathbb{1}_{\text{Alter} > 60}

Der Punktebereich reicht von 0 bis 14. Die Variablen beziehen sich auf den Status zum Ausgangszeitpunkt, also bei Aufnahme. Die D-Dimere sind zum Ausgangszeitpunkt zu bestimmen und an der oberen Normgrenze (ULN) des jeweiligen Labors zu messen; der Wert muss mindestens doppelt so hoch sein, um 2 Punkte zu ergeben.

Die Ableitungskohorte bestand aus 7441 stationären internistischen Patientinnen und Patienten der APEX-Studie, einer randomisierten doppelblinden Multizenterstudie, die verlängertes Betrixaban über 35 bis 42 Tage mit Standard-Enoxaparin über 10 ± 4 Tage verglich [1]. Die Einschlusskriterien umfassten eine akute internistische Erkrankung (Herzinsuffizienz, respiratorische Insuffizienz, Infektion, ischämischer Schlaganfall oder rheumatische Erkrankung), eine bestimmte Alters- und Risikofaktorenselektion, eine erwartete Immobilisation und eine erwartete Liegedauer von mindestens 3 Tagen. Modellierter Endpunkt waren symptomatische tiefe Venenthrombose, nicht tödliche Lungenembolie oder VTE-bedingter Tod bis Tag 77 nach Randomisierung. Wichtig ist, dass alle Patientinnen und Patienten der APEX-Studie eine Thromboseprophylaxe erhielten, was beeinflusst, wie der Score in einer Population ohne routinemäßige Prophylaxe zu interpretieren ist.

Interpretation in der Praxis

Der IMPROVEDD-Risikoscore verwendet eine Schwelle von 2 Punkten, entsprechend einem erwarteten VTE-Risiko von etwa 1 % – die Grenze, die das American College of Chest Physicians (ACCP) als Rechtfertigung einer medikamentösen Prophylaxe gewählt hat [1,5]. Die Patientinnen und Patienten werden in zwei Hauptkategorien eingeteilt:

In der Ableitungskohorte hatten Patientinnen und Patienten mit ≥2 Punkten an Tag 77 ein VTE-Risiko von 2,22 % gegenüber 0,91 % bei 0–1 Punkten (HR 2,73, 95 % KI 1,52–4,90) [1]. Die Entscheidung über eine verlängerte Prophylaxe nach Entlassung sollte sich außerdem am Blutungsrisiko und an der Mobilität orientieren, nicht allein an der Punktzahl.

Validierung und Testgüte

In der Ableitungskohorte verbesserte die Hinzunahme der D-Dimere die Diskrimination, gemessen als AUC, an Tag 77 von 0,568 (IMPROVE allein) auf 0,625 (IMPROVEDD), eine Differenz von 0,06 (95 % KI 0,02–0,09, p = 0,0006) [1]. Die Net Reclassification Improvement (NRI) betrug 0,34 (kontinuierlich) bzw. 0,13 (kategorial), beide statistisch signifikant. Die Kalibrierung war in mehreren Punktkategorien jedoch suboptimal: Die Punktzahlen 0 und ≥5 neigten zur Überschätzung des Risikos, während die Punktzahlen 2 und 4 es unterschätzten [1]. Die absoluten Risikoschätzungen einzelner Punktstufen sind daher mit Vorsicht zu interpretieren.

Die externe Validierung erfolgte überwiegend in COVID-19-Populationen. Spyropoulos et al. validierten IMPROVEDD in einer retrospektiven Kohorte von 9407 stationären COVID-19-Patientinnen und -Patienten und fanden eine AUC von 0,702, mit VTE-Raten von 0,4 % (0–1 Punkte), 1,3 % (2–3 Punkte) und 5,3 % (≥4 Punkte) [2]. Die Sensitivität zur Abgrenzung des niedrigen vom mittleren/hohen Risiko betrug 0,971 und der negative prädiktive Wert 0,996, während die Spezifität mit 0,218 niedrig war. Goldin et al. berichteten in einer ähnlichen Analyse derselben Kohorte eine AUC von 0,703 für IMPROVEDD gegenüber 0,635 für IMPROVE ohne D-Dimere, ein Unterschied von 6,8 Prozentpunkten (p < 0,0001) [3]. Diese Verbesserung entspricht der in der Ableitungskohorte beobachteten.

Eine umfassende Übersichtsarbeit von 2025 hält fest, dass der IMPROVE-Score in internistischen Patientenpopulationen eine konsistente Zuverlässigkeit gezeigt hat, dass IMPROVEDD jedoch überwiegend innerhalb der APEX-Studie und in COVID-19-Kohorten validiert wurde und eine externe Validierung in breiteren internistischen stationären Populationen fehlt [4]. Die Übersicht weist außerdem darauf hin, dass die D-Dimere eher eine Entzündung, eine Malignität oder eine akute Erkrankung als eine Thrombose an sich widerspiegeln können, weshalb der Biomarker im Rahmen des multivariablen Modells und nicht isoliert zu interpretieren ist.

Limitationen

Der IMPROVEDD-Risikoscore gilt für stationäre internistische Patientinnen und Patienten. Er ist weder für chirurgische noch für geburtshilfliche oder psychiatrisch stationär behandelte Patienten validiert. Bei Trauma oder großer Chirurgie sind andere Modelle zu verwenden.

Alle Patientinnen und Patienten der Ableitungskohorte erhielten eine Thromboseprophylaxe (Betrixaban oder Enoxaparin) [1,4]. Die berichteten VTE-Raten spiegeln damit eine Population unter Prophylaxe wider, und die Fähigkeit des Scores, eine VTE bei Patienten ohne Prophylaxe vorherzusagen, ist nicht unmittelbar untersucht. Wer den Score zur Prophylaxeentscheidung heranzieht, muss sich bewusst sein, dass die Schwellenwerte aus einer Kohorte stammen, in der die meisten bereits behandelt wurden.

Die D-Dimere sind unspezifisch und steigen bei Entzündung, Infektion, Malignität und hohem Alter – Zuständen, die gerade bei stationären internistischen Patientinnen und Patienten häufig sind. Ein erhöhter Wert bestätigt keine Thrombose, sondern liefert eine Risikogewichtung innerhalb des Modells. Der Score sollte bei Verdacht auf eine VTE nicht als diagnostischer Test, sondern als Instrument zur Risikostratifizierung zum Ausgangszeitpunkt verwendet werden.

Die Kalibrierung ist über die Punktniveaus hinweg ungleichmäßig, mit systematischer Überschätzung bei niedrigen (0) und hohen (≥5) Punktzahlen und Unterschätzung in den mittleren Bereichen [1]. Klinisch bedeutet das, dass Patientinnen und Patienten mit sehr hoher Punktzahl nicht zwangsläufig ein proportional höheres absolutes Risiko haben, als die Punktzahl nahelegt.

Schließlich fehlt eine externe Validierung in allgemeinen internistischen stationären Populationen außerhalb des COVID-19-Kontexts. Die COVID-19-Kohorten, in denen IMPROVEDD validiert wurde, waren von einem außergewöhnlich hohen Thromboserisiko und einer ausgeprägten Hyperinflammation geprägt, was den D-Dimeren ein stärkeres prädiktives Gewicht verliehen haben kann, als es bei anderen akuten internistischen Erkrankungen gilt [2,3,4].

Quellen

1. Gibson CM et al. The IMPROVEDD VTE Risk Score: Incorporation of D-Dimer into the IMPROVE Score to Improve Venous Thromboembolism Risk Stratification. TH Open. 2017. PMID: 31249911
2. Spyropoulos AC et al. Validation of the IMPROVE-DD risk assessment model for venous thromboembolism among hospitalized patients with COVID-19. Res Pract Thromb Haemost. 2021. PMID: 33733028
3. Goldin M et al. External validation of the IMPROVE-DD risk assessment model for venous thromboembolism among inpatients with COVID-19. J Thromb Thrombolysis. 2021. PMID: 34146235
4. Alfehaid L et al. A comprehensive review of venous thromboembolism risk assessment models for hospitalized medical patients: comparative evidence, implementation challenges, and future directions. Front Cardiovasc Med. 2025. PMID: 41602342
5. Stevens SM et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Compendium and Review of CHEST Guidelines 2012-2021. Chest. 2024. PMID: 38458430