INTERCHEST, klinische Prädiktionsregel für Thoraxschmerz in der Primärversorgung

Klinischer Hintergrund

Brustschmerz gehört zu den häufigsten Gründen, aus denen Erwachsene die hausärztliche Versorgung aufsuchen, und die zentrale Schwierigkeit für die Hausärztin oder den Hausarzt liegt darin, Personen mit instabiler koronarer Herzkrankheit oder anderer schwerwiegender Ursache von jenen zu unterscheiden, die ambulant betreut werden können. Die klinische Beurteilung allein anhand von Anamnese und Status hat sich als unzureichend erwiesen, um eine koronare Herzkrankheit sicher auszuschließen; die Sensitivität des unstrukturierten hausärztlichen Urteils liegt bei etwa 83 Prozent [4]. Das führt in der Praxis zu einer niedrigen Zuweisungsschwelle mit vielen unnötigen Notfallüberweisungen, während einzelne Personen mit tatsächlicher koronarer Herzkrankheit dennoch übersehen werden.

Die klinische Vorhersageregel INTERCHEST wurde entwickelt, um eine strukturierte, reproduzierbare Risikoschätzung zu bieten, die unmittelbar in der Sprechstunde und ohne EKG oder Laborwerte anwendbar ist. Ziel ist nicht, die Diagnose einer koronaren Herzkrankheit zu stellen, sondern Personen mit so geringer Wahrscheinlichkeit zu erkennen, dass eine notfallmäßige Zuweisung nicht gerechtfertigt ist, und jene hervorzuheben, bei denen der Verdacht für eine sofortige weitere Abklärung ausreicht.

Berechnung der klinischen Vorhersageregel INTERCHEST

Die Regel besteht aus sechs Prädiktoren, die alle gleich mit +1 oder −1 gewichtet werden; die Punktzahl reicht von −1 bis +5:

$$\text{INTERCHEST} = \underbrace{I_{\text{Alter/Geschlecht}}}$${+1} + \underbrace{I{\text{schwerwiegende Diagnose}}}{+1} + \underbrace{I{\text{Gefäßerkrankung}}}{+1} + \underbrace{I{\text{Belastung}}}{+1} + \underbrace{I{\text{Druck}}}{+1} - \underbrace{I{\text{Palpation}}}_{1}

Dabei ist jedes $I$ eine Indikatorvariable, die den Wert 1 annimmt, wenn das Kriterium erfüllt ist, und sonst 0. Die Kriterien lauten:

• Alter ≥55 Jahre (Männer) oder ≥65 Jahre (Frauen): geschlechtsspezifische Altersschwelle.
• Ersteinschätzung der ärztlichen Person: Es könnte ein schwerwiegender Zustand vorliegen: die eigene klinische Intuition beim Erstkontakt.
• Bekannte Anamnese einer koronaren, zerebrovaskulären oder peripheren arteriellen Erkrankung: frühere ischämische Erkrankung in einem beliebigen Gefäßgebiet.
• Der Schmerz wird durch Belastung ausgelöst: typische belastungsinduzierte Angina pectoris.
• Der Schmerz wird als „Druck“ empfunden: die eigene Beschreibung des Schmerzcharakters durch die betroffene Person.
• Der Schmerz ist durch Palpation reproduzierbar: das einzige negativ gewichtete Kriterium, das die Punktzahl um 1 senkt, wenn es vorliegt, da ein reproduzierbarer Brustwandschmerz gegen eine koronare Herzkrankheit spricht.

Die Ableitungskohorte bestand aus 3 099 Personen aus fünf hausärztlichen Kohorten in fünf Ländern (Belgien, Deutschland, Niederlande, Schweiz und Schweden), die über eine Metaanalyse auf Individualdatenebene zusammengeführt wurden [1]. Die Prävalenz der koronaren Herzkrankheit betrug in der Kohorte 13,2 Prozent. Modellierter Endpunkt war eine im Verlauf bestätigte koronare Herzkrankheit, und die Prädiktoren wurden über eine Kombination aus Random-Forest-Bäumen, multipler Imputation und logistischer Regression innerhalb der jeweiligen Studie identifiziert; anschließend wurde ein gemeinsames Regressionsmodell auf die gepoolten Daten angepasst, unter Berücksichtigung der systematischen Unterschiede fehlender Daten zwischen den Studien.

Interpretation in der Praxis

Die Entscheidungsschwelle liegt bei einer Punktzahl <2, dem Bereich, in dem eine koronare Herzkrankheit als unwahrscheinlich gelten kann. In der Ableitungskohorte entsprach dies einer Wahrscheinlichkeit von 2,1 Prozent (95 %-KI 1,1 bis 3,9) [1]. Bei einer Punktzahl ≥2 stieg die Wahrscheinlichkeit auf 43,0 Prozent (95 %-KI 35,8 bis 50,4).

Wichtig ist, dass die Punktzahl über den gesamten Bereich keine gleichmäßige Risikozunahme abbildet, sondern in erster Linie als binäre Entscheidungshilfe an der Schwelle 2 dient. Der klinische Nutzen liegt im hohen negativen prädiktiven Wert: Wer unter der Schwelle liegt, kann mit großer Sicherheit als Niedrigrisikofall gelten, sofern keine anderen Alarmzeichen bestehen.

Validierung und Testgüte

In der Ableitungskohorte wurde eine c-Statistik von 0,84 erreicht [1]. Die systematische Übersichtsarbeit von Harskamp et al. fasste die diagnostischen Eigenschaften von INTERCHEST mit einer Sensitivität von 82 bis 88 Prozent, einer Spezifität von 74 bis 82 Prozent, einem positiven prädiktiven Wert von 35 bis 43 Prozent und einem negativen prädiktiven Wert von 96 bis 98 Prozent zusammen [2]. Diese Werte stammen aus der Ableitungskohorte und einer begrenzten Validierung, und die Autorinnen und Autoren der Übersicht merken an, dass INTERCHEST keine ebenso umfangreiche externe Validierung durchlaufen hat wie der verwandte Marburg Heart Score, der in mehreren unabhängigen Kohorten geprüft wurde und eine c-Statistik von 0,84 bis 0,90 zeigte [2].

Die bislang umfassendste externe Auswertung von INTERCHEST führten Manten et al. in einer retrospektiven Kohortenstudie an 1 433 Personen durch, die 2023 den hausärztlichen Bereitschaftsdienst in den Niederlanden aufsuchten [3]. Hier wurde INTERCHEST als eigenständiges Triageinstrument in der telefonischen Beratung eingesetzt, wobei die Einschätzung der triagierenden Fachkraft anstelle der ärztlichen Einschätzung als einer der Prädiktoren diente. Die c-Statistik für die Vorhersage schwerwiegender Ereignisse (ein kombinierter Endpunkt einschließlich Gesamtmortalität und akuter, stationär behandlungsbedürftiger Zustände innerhalb von 6 Wochen) betrug 0,76 (95 %-KI 0,73 bis 0,80) und für das spezifische akute Koronarsyndrom 0,77 (95 %-KI 0,73 bis 0,81) [3]. Bei der Schwelle ≥2 betrugen die Sensitivität 81,7 Prozent und die Spezifität 61,6 Prozent für schwerwiegende Ereignisse, und die Kalibrierung wurde als angemessen bewertet [3]. Im Vergleich zum etablierten niederländischen Triageprotokoll (NTS, c-Statistik 0,66) schnitt INTERCHEST besser ab und hätte die Zahl unnötiger Zuweisungen bei unveränderter Sicherheit um 234 verringert [3]. Für das spezifische akute Koronarsyndrom betrugen die Sensitivität 88,8 Prozent und die Spezifität 57,6 Prozent, mit weniger übersehenen Fällen als beim NTS [3].

Zusammenfassend sank die Diskrimination also von 0,84 in der Ableitung auf 0,76 bis 0,77 in der externen Kohorte. Das lässt sich teilweise dadurch erklären, dass die Studie die Einschätzung der triagierenden Fachkraft anstelle der ärztlichen verwendete, durch das retrospektive Design mit Verifikationsbias-Risiko und dadurch, dass der Endpunkt breiter gefasst war (schwerwiegende Ereignisse und nicht allein die koronare Herzkrankheit).

Limitationen

INTERCHEST wurde für hausärztliche Populationen mit Brustschmerz entwickelt und in ihnen validiert. Es darf nicht in der Notaufnahme oder bei Personen mit bereits gesichertem akutem Koronarsyndrom angewandt werden, wo andere Instrumente (HEART, TIMI, GRACE) und die serielle Troponinbestimmung indiziert sind [2].

Die systematische Übersichtsarbeit wies auf mehrere Qualitätsmängel der Ableitungsstudie hin: In Teilen der Kohorte fehlten mehr als 20 Prozent der Daten, und ein Selektionsbias konnte nicht vollständig ausgeschlossen werden [2]. INTERCHEST wurde zudem nicht in gleichem Umfang direkt mit dem unstrukturierten klinischen Urteil verglichen wie der Marburg Heart Score, für den solche Vergleiche zeigten, dass der Score über das ärztliche Urteil hinaus Wert beiträgt [4]. Die Autorinnen und Autoren der Übersicht stuften den Evidenzgrad von INTERCHEST auf Stufe 4 ein, was bedeutet, dass die Regel noch nicht als bereit für die unmittelbare klinische Anwendung gilt und weitere externe Validierung erfordert [2].

Ein besonderer Fallstrick ist, dass der Prädiktor „ärztliche Ersteinschätzung“ subjektiv ist und zwischen Beobachtenden variieren kann. Bei Manten et al. wurde die ärztliche Einschätzung durch die der triagierenden Fachkraft ersetzt, was vermutlich zur niedrigeren Diskrimination beitrug [3]. Das zeigt, dass die Regel davon abhängt, wer die klinische Einschätzung vornimmt, und dass sie hausärztliche Erfahrung voraussetzt.

Die Regel ist ferner nicht darauf ausgelegt, Personen mit atypischer Präsentation zu erfassen, etwa mit isolierter Dyspnoe ohne Brustschmerz, oder Personen mit bekannter koronarer Herzkrankheit unter sekundärpräventiver Therapie, die sich mit neuen Symptomen vorstellen. In diesen Fällen ist der Score nicht validiert und sollte nicht angewandt werden.

Ableitungskohorten und externe Validierung

Eine der fünf in die Ableitung eingegangenen Kohorten war schwedisch und wurde an der Universität Linköping erhoben [1]. Die Ableitung stützt sich damit auch auf europäische Primärversorgungsdaten, auch wenn die externe Validierung bislang begrenzt ist. Die laufende COSPRI-Studie in der Region Östergötland, ein clusterrandomisiertes Protokoll zur Abklärung des Verdachts auf ein chronisches Koronarsyndrom in der Primärversorgung, veranschaulicht das anhaltende Interesse an einer besseren Brustschmerzdiagnostik auf hausärztlicher Ebene, verwendet INTERCHEST aber nicht als Intervention [5]. Die Leitlinien zur Abklärung des Brustschmerzes in der Primärversorgung enthalten derzeit keine formale Empfehlung, welche Vorhersageregel zu verwenden ist, und der Marburg Heart Score hat in der internationalen Literatur eine etwas stärkere Evidenzbasis [2].

Quellen

1. Aerts M, Minalu G, Bösner S, et al. Pooled individual patient data from five countries were used to derive a clinical prediction rule for coronary artery disease in primary care. J Clin Epidemiol 2017. PMID: 27773828
2. Harskamp RE, Laeven SC, Himmelreich JC, et al. Chest pain in general practice: a systematic review of prediction rules. BMJ Open 2019. PMID: 30819715
3. Manten A, De Clercq L, Rietveld RP, et al. Evaluation of the Marburg Heart Score and INTERCHEST score compared to current telephone triage for chest pain in out-of-hours primary care. Neth Heart J 2023. PMID: 36580267
4. Haasenritter J, Donner-Banzhoff N, Bösner S. Chest pain for coronary heart disease in general practice: clinical judgement and a clinical decision rule. Br J Gen Pract 2015. PMID: 26500322
5. Nilsson S, Gabro F, Stertman E, et al. Chronic cOronary Syndrome in Swedish PRImary care (COSPRI): a study protocol for a 5-year cluster randomized controlled trial. Trials 2025. PMID: 40544312