Killip-Klassifikation

Klinischer Hintergrund

Die Killip-Klassifikation erfüllt einen spezifischen Bedarf: am Krankenbett, ohne Laborwerte oder Bildgebung, den Schweregrad der Herzinsuffizienz bei einem akuten Myokardinfarkt rasch einzustufen. Der Grad der Herzinsuffizienz bei Vorstellung ist einer der stärksten einzelnen prognostischen Faktoren beim Myokardinfarkt und bestimmt nicht nur die Prognose, sondern auch die Wahl der Behandlungsstrategie, die erforderliche Überwachungsstufe und den Zeitpunkt einer invasiven Maßnahme. Ohne strukturierte Klassifikation neigen klinische Einschätzungen der Herzinsuffizienz zu Inkonsistenz, besonders in der Akutsituation mit mehreren gleichzeitigen physiologischen Störungen.

Die Klassifikation geht zudem als Komponente in mehrere zusammengesetzte Risikoscores ein, unter anderem TIMI und GRACE, wo sie die klinisch-hämodynamische Beurteilung als Ergänzung zu EKG- und Biomarkerdaten beisteuert [3].

Anwendung der Killip-Klassifikation

Die Killip-Klassifikation ist eine vierstufige Ordinalskala, die ausschließlich auf der klinischen Untersuchung beruht:

Die Einstufung erfolgt bei der ersten klinischen Beurteilung, vor der Reperfusionstherapie. Es wird keine Punktzahl summiert; die Klasse selbst ist die Zielgröße. Die Ableitungskohorte bestand aus 250 Personen mit Verdacht auf akuten Myokardinfarkt, die 1967 an einer Coronary Care Unit eines US-amerikanischen Universitätsklinikums aufgenommen wurden [1]. Es handelte sich um eine Beobachtungsstudie ohne systematische Datenerhebung, ohne Adjustierung für Störgrößen und ohne unabhängige Validierung. Die Mortalität der Ursprungskohorte betrug: Klasse I 6 %, Klasse II 17 %, Klasse III 38 % und Klasse IV 81 % [1]. Diese Zahlen beziehen sich auf die Krankenhausmortalität einer Prä-Reperfusionskohorte, in der weder Thrombolyse noch primäre PCI verfügbar waren und in der Betablocker, ACE-Hemmer und Statine nicht zur Standardtherapie gehörten.

Interpretation in der Praxis

Die Killip-Klassifikation führt zu konkreten klinischen Maßnahmen:

Die Klasse IV ist in der ursprünglichen Beschreibung als kardiogener Schock mit arterieller Hypotonie (systolischer Blutdruck unter 90 mmHg) und Zeichen peripherer Vasokonstriktion (Oligurie, Zyanose, Diaphorese) definiert [1, 2]. Es ist wichtig, die Klasse IV von einer vorübergehenden Hypotonie ohne Schockzeichen abzugrenzen, da sich das Vorgehen grundlegend unterscheidet.

Validierung und Testgüte

Die umfangreichste externe Validierung der neueren Zeit stammt aus der brasilianischen Kohorte des Dante Pazzanese Institute of Cardiology mit 1 906 zwischen 1995 und 2011 aufgenommenen Personen und einer mittleren Nachbeobachtung von fünf Jahren [2]. Von ihnen hatten 64 % einen STEMI und 36 % einen NSTEMI. Die Verteilung über die Killip-Klassen lautete: I 84,3 %, II 11,0 %, III 2,4 % und IV 2,3 %. Die Gesamtmortalität während der Nachbeobachtung betrug: Klasse I 17,7 %, Klasse II 27,3 %, Klasse III 30,4 % und Klasse IV 48,8 % (p < 0,0001) [2]. Die Mortalität ist damit deutlich niedriger als in der Ursprungskohorte, besonders für die Klasse IV (48,8 % gegenüber 81 %), doch der relative Gradient zwischen den Klassen bleibt bestehen.

In Cox-Regressionsmodellen war die Killip-Klassifikation nach Adjustierung für Alter, Geschlecht, kardiovaskuläre Risikofaktoren, hämodynamische Parameter und angiographische Befunde sowohl beim STEMI (Wald χ² 11,9, p = 0,008) als auch beim NSTEMI (Wald χ² 16,5, p = 0,001) ein unabhängiger prognostischer Faktor für die Mortalität [2]. Das war die erste Validierung der Klassifikation für NSTEMI-Fälle in der Reperfusionsära.

Die Rolle der Killip-Klassifikation als Komponente des GRACE-Registers ist gut belegt. In der GRACE-Studie mit 43 810 Personen aus 94 Krankenhäusern in 14 Ländern (1999 bis 2005) war die Killip-Klasse einer von neun unabhängigen Prädiktoren für den Tod und den kombinierten Endpunkt aus Tod oder Myokardinfarkt von der Aufnahme bis sechs Monate nach Entlassung [3]. Das vereinfachte GRACE-Modell erreichte eine c-Statistik von 0,81 für den Tod und von 0,73 für Tod oder Myokardinfarkt [3]. Die Killip-Klassifikation trägt somit nicht als eigenständiges Instrument mit eigener c-Statistik bei, sondern als eine von mehreren Variablen eines zusammengesetzten Modells.

Eine kleine, aber relevante Studie aus Litauen mit 288 STEMI-Fällen unter primärer PCI zwischen 2018 und 2021 fand, dass die Krankenhausmortalität von 1,0 % in Klasse I auf 69,6 % in Klasse IV anstieg [4]. In der multivariablen Analyse war die Klasse IV ein starker unabhängiger Prädiktor (OR 60,94, 95 %-KI 15,98 bis 232,46), während die niedrigeren Klassen nur eine begrenzte prognostische Trennschärfe zeigten [4]. Das deutet darauf hin, dass die Stärke der Klassifikation in der modernen Praxis vor allem darin liegt, Personen im kardiogenen Schock zu erkennen, und weniger darin, die Klasse I von der Klasse II zu unterscheiden.

Limitationen

Die Mortalitätszahlen der Ursprungskohorte (6 %, 17 %, 38 % beziehungsweise 81 %) dürfen nicht unverändert auf heutige Patientinnen und Patienten übertragen werden. Reperfusionstherapie, Betablocker, ACE-Hemmer, Statine und die moderne Intensivmedizin haben die Mortalität in allen Klassen gesenkt, und besonders in Klasse IV hat sich die Sterblichkeit in modernen Kohorten nahezu halbiert [2]. Der relative Gradient bleibt jedoch bestehen: eine höhere Killip-Klasse bedeutet ein höheres Risiko.

Die Klassifikation ist subjektiv und beruht auf klinischer Auskultation und Inspektion. Die Interobserver-Variabilität wurde in größeren Validierungsstudien nicht systematisch untersucht, ist aber eine offensichtliche Schwäche, besonders an der Grenze zwischen Klasse I und Klasse II, wo die Befunde diskret sein können. Ein einzelnes basales Rasselgeräusch oder ein fraglicher S₃ kann eine Person von Klasse I nach Klasse II verschieben, mit Folgen für die Risikobeurteilung.

Die Klassifikation gilt für den akuten Myokardinfarkt. Sie ist für eine Herzinsuffizienz anderer Ursache nicht validiert und erfasst keine Personen mit subklinischer Herzinsuffizienz, bei denen die Auskultation unauffällig ist, Biomarker oder Echokardiographie aber eine Dysfunktion zeigen. In der modernen Praxis wird die Killip-Klassifikation daher routinemäßig um NT-proBNP und Echokardiographie ergänzt.

Die Studie aus Litauen zeigte, dass die Klassen I und II in einer modernen PCI-Kohorte eine sehr niedrige und nahezu identische Mortalität aufweisen (1,0 % beziehungsweise 3,0 %), was die Fähigkeit der Klassifikation infrage stellt, Niedrigrisikofälle in der modernen Praxis zu unterscheiden [4]. Der klinische Nutzen liegt in erster Linie bei den Klassen III und IV, wo die Mortalität um ein Vielfaches höher ist und sich das Vorgehen unmittelbar ändert.

Quellen

1. Killip T, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience with 250 patients. Am J Cardiol. 1967;20(4):457–64. PMID: 6059183
2. Mello BH, Oliveira GB, Ramos RF et al. Validation of the Killip-Kimball classification and late mortality after acute myocardial infarction. Arq Bras Cardiol. 2014;103(2):242–35. PMID: 25014060
3. Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ et al. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). BMJ. 2006;333(7578):1374–5. PMID: 17032691
4. Speckauskiene V, Meilutyte-Lukauskiene D, Cerapaite-Trusinskiene R et al. Prognostic utility of Killip classification in acute myocardial infarction: a retrospective cohort analysis in contemporary clinical practice. Eur Heart J Open. 2026;6(2):oeag050. PMID: 41958748