Marburger Herz-Score (MHS)

Klinischer Hintergrund

Brustschmerz gehört zu den häufigsten Gründen, die Primärversorgung aufzusuchen, und bei der Mehrzahl der Betroffenen ist die Ursache nicht kardial. Zugleich darf eine koronare Herzkrankheit nicht übersehen werden, und die Grenze zwischen dem Verzicht auf weitere Abklärung und der Zuweisung zur kardialen Diagnostik lässt sich allein mit klinischem Augenmaß schwer ziehen. Der Marburg Heart Score (MHS) wurde eigens für den hausärztlichen Kontext entwickelt, in dem die Prävalenz der koronaren Herzkrankheit niedriger ist als in der Notaufnahme und in dem sich bestehende, für die Akutversorgung entwickelte Risikoscores nicht unmittelbar übertragen lassen. Hauptzweck des Instruments ist es, Personen zu erkennen, bei denen eine koronare Herzkrankheit mit ausreichender Sicherheit ausgeschlossen werden kann, sodass unnötige Zuweisungen und Untersuchungen vermieden werden.

Berechnung des Marburg Heart Score

Der MHS besteht aus fünf Variablen, die je 1 Punkt ergeben:

$$\text{MHS} = \text{Alter/Geschlecht} + \text{Gefäßerkrankung} + \text{Belastungsschmerz} + \text{nicht palpationsreproduzierbar} + \text{Einschätzung der betroffenen Person}$$

Die Variablen sind wie folgt definiert:

• Alter/Geschlecht: Frauen $\geq 65$ Jahre oder Männer $\geq 55$ Jahre ergeben 1 Punkt
• Bekannte klinische Gefäßerkrankung (koronare, zerebrovaskuläre oder periphere arterielle Erkrankung): 1 Punkt
• Der Schmerz verstärkt sich bei Belastung: 1 Punkt
• Der Schmerz ist durch Palpation nicht reproduzierbar: 1 Punkt
• Die betroffene Person hält den Schmerz für kardial bedingt: 1 Punkt

Der Wertebereich reicht von 0 bis 5. Die Schwelle, ab der eine koronare Herzkrankheit nicht ausgeschlossen werden kann, liegt bei $\geq 3$ Punkten.

Die Ableitungsstudie wurde 2005 bis 2006 in 74 deutschen Hausarztpraxen durchgeführt [1]. Konsekutive Personen, die wegen Brustschmerz vorstellig wurden, wurden rekrutiert (Ableitungskohorte, $n = 1249$). Ein unabhängiges Expertengremium beurteilte das Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit anhand der Nachbeobachtungsdaten nach sechs Wochen und sechs Monaten. Die Variablen wurden anhand adjustierter Odds Ratios ausgewählt, und die Punktvergabe ist gleichgewichtig (1 Punkt je Variable), da die prädiktive Bedeutung der Variablen etwa gleich groß war. Die Validierung erfolgte in einer separaten prospektiven hausärztlichen Kohorte. Die AUC betrug 0,87 (95 %-KI 0,83 bis 0,91) in der Ableitungs- und 0,90 (95 %-KI 0,87 bis 0,93) in der Validierungskohorte [1].

Interpretation in der Praxis

Der MHS ist in erster Linie ein Ausschlussinstrument. Die Punktzahl bestimmt, ob eine koronare Herzkrankheit als hinreichend unwahrscheinlich gelten kann, um auf eine weitere kardiale Abklärung zu verzichten, oder ob weiter abgeklärt werden sollte.

Ein wichtiger Zusatz: Der Score ergänzt die klinische Beurteilung und das EKG, ersetzt sie aber nicht. Ein unauffälliger Punktwert darf einen klinischen Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom nicht überstimmen, und ischämische EKG-Befunde müssen unabhängig von der Punktzahl das Vorgehen bestimmen.

Validierung und Testgüte

Die erste externe Validierung erfolgte in einer deutschen hausärztlichen Kohorte mit 844 Personen aus 56 Praxen [2]. Die AUC betrug 0,84 (95 %-KI 0,80 bis 0,88). Bei der Schwelle $\geq 3$ betrugen die Sensitivität 89,1 % (95 %-KI 81,1 bis 94,0) und die Spezifität 63,5 % (95 %-KI 60,0 bis 66,9). Der negative prädiktive Wert lag bei 97,9 % (95 %-KI 96,2 bis 98,9), was bestätigt, dass der Score als Ausschlussinstrument am stärksten ist. Der positive prädiktive Wert war dagegen mit 23,3 % niedrig, sodass eine hohe Punktzahl eine koronare Herzkrankheit keineswegs sicher bestätigt.

Eine Vergleichsstudie untersuchte, ob der MHS über die unmittelbare klinische Einschätzung der Hausärztin oder des Hausarztes hinaus etwas beiträgt [3]. In einer Kohorte von 832 Personen hatte das unstrukturierte hausärztliche Urteil eine Sensitivität von 82,9 % und eine Spezifität von 61,0 %. Der MHS hatte eine höhere Sensitivität (Unterschied 8,5 Prozentpunkte) bei ähnlicher Spezifität. Wurde der MHS als vorgeschaltetes Instrument (Triage) eingesetzt, stieg die Spezifität bei unveränderter Sensitivität um 11,6 Prozentpunkte. Am besten schnitt die Kombination aus hausärztlicher klinischer Einschätzung und MHS ab, bei der Sensitivität und Spezifität höher lagen als beim unstrukturierten Urteil. Die Schlussfolgerung lautete, dass der MHS als initiales Triageinstrument die klinische Diagnostik der koronaren Herzkrankheit in der Primärversorgung verbessern kann.

Eine niederländische retrospektive Studie von 2021 untersuchte den MHS in einem anderen Kontext: im hausärztlichen Bereitschaftsdienst [4]. In einer Kohorte von 664 Personen mit Brustschmerz fiel die c-Statistik für den MHS auf 0,77 (95 %-KI 0,69 bis 0,84), verglichen mit 0,84 bis 0,90 in früheren hausärztlichen Kohorten. Bei der Schwelle $\geq 2$ (die Studie fand, dass die optimale Schwelle in dieser Population niedriger lag als $\geq 3$) betrugen die Sensitivität 81,3 % und die Spezifität 67,1 %. Keiner der geprüften Risikoscores einschließlich des MHS schnitt in diesem akutgeprägten Umfeld besser ab als das unstrukturierte hausärztliche Urteil. Lediglich der INTERCHEST-Score, eine neuere Regel auf Basis gepoolter Patientendaten aus fünf Ländern, tendierte zu etwas besseren Ergebnissen [4,5].

Limitationen

Der MHS wurde für die reguläre Primärversorgung entwickelt und validiert, nicht für Notaufnahmen oder den Bereitschaftsdienst. In der niederländischen Bereitschaftsdienststudie sank die Diskrimination deutlich, und das Instrument schnitt nicht besser ab als das klinische Augenmaß [4]. Das ist plausibel: Die Prävalenz des akuten Koronarsyndroms ist im Bereitschaftsdienst höher, die Symptomatik heterogener, und die Variablen des MHS erfassen akute Zeichen wie ausstrahlenden Schmerz, Übelkeit oder Schwitzen nicht.

Der Score ist für Personen unter 35 Jahren nicht validiert, und die Ableitungskohorte bestand ausschließlich aus deutschen Hausarztpatientinnen und -patienten. Externe Validierungen erfolgten bislang in der deutschsprachigen Primärversorgung [2] sowie in der niederländischen Bereitschaftsdienststudie [4], fehlen aber in breiteren internationalen hausärztlichen Kohorten außerhalb Europas.

Eine methodische Schwäche mehrerer Studien ist der Referenzstandard: Die Diagnose der koronaren Herzkrankheit wurde von einem Expertengremium anhand der klinischen Nachbeobachtung gestellt und nicht systematisch bei allen mittels Koronarangiographie. Das kann zu Fehlklassifikationen geführt haben, besonders bei leichter oder atypischer koronarer Herzkrankheit.

Der positive prädiktive Wert ist auch bei hoher Punktzahl niedrig. Wer 4 oder 5 Punkte hat, hat nicht zwangsläufig eine koronare Herzkrankheit, und der MHS darf nicht zur Bestätigung der Diagnose verwendet werden, sondern nur zur Klärung, ob sie ausgeschlossen werden kann.

Quellen

1. Bösner S, Haasenritter J, Becker A, et al. Ruling out coronary artery disease in primary care: development and validation of a simple prediction rule. CMAJ 2010;182(12):1295-1300. PMID: 20603345
2. Haasenritter J, Bösner S, Vaucher P, et al. Ruling out coronary heart disease in primary care: external validation of a clinical prediction rule. Br J Gen Pract 2012;62(599):e415-e421. PMID: 22687234
3. Haasenritter J, Donner-Banzhoff N, Bösner S. Chest pain for coronary heart disease in general practice: clinical judgement and a clinical decision rule. Br J Gen Pract 2015;65(640):e748-e753. PMID: 26500322
4. Kleton M, Manten A, Smits I, et al. Performance of risk scores for coronary artery disease: a retrospective cohort study of patients with chest pain in urgent primary care. BMJ Open 2021;11(12):e045387. PMID: 34880006
5. Aerts M, Minalu G, Bösner S, et al. Pooled individual patient data from five countries were used to derive a clinical prediction rule for coronary artery disease in primary care. J Clin Epidemiol 2017;81:120-128. PMID: 27773828