Modified Early Warning Score (MEWS) für die klinische Verschlechterung

Klinischer Hintergrund

MEWS ist ein Track-and-Trigger-Instrument, das einen konkreten klinischen Bedarf deckt: am Krankenbett stationäre Patientinnen und Patienten zu erkennen, die sich zu verschlechtern beginnen, bevor die Verschlechterung offensichtlich wird. Zwei bis fünf Prozent der stationären Patienten außerhalb der Intensivmedizin erleiden eine klinische Verschlechterung, die zum Tod oder zur Verlegung auf die Intensivstation führt, und im Rückblick zeigt sich häufig, dass abweichende Vitalparameter dem Ereignis um mehrere Stunden vorausgingen [2]. Der Score soll keine bestimmte Diagnose vorhersagen, sondern anzeigen, dass die physiologischen Reserven nachlassen und eine strukturierte Eskalation nötig ist.

Berechnung des Modified Early Warning Score

MEWS ist die Summe der Punkte für fünf Vitalparameter, die jeweils anhand fester Schwellenwerte bewertet werden:

$$\text{MEWS} = \text{AF}$${\text{Punkte}} + \text{HF}{\text{Punkte}} + \text{SBD}{\text{Punkte}} + \text{Temp}{\text{Punkte}} + \text{AVPU}_{\text{Punkte}}

Die fünf Variablen sind Atemfrequenz, Herzfrequenz, systolischer Blutdruck, Temperatur und Bewusstseinslage nach der AVPU-Skala (wach, Reaktion auf Ansprache, Reaktion auf Schmerz, keine Reaktion). Jede Variable ergibt 0 bis 3 Punkte, außer der Temperatur mit 0 oder 2 Punkten. Der theoretische Bereich reicht von 0 bis 14 Punkten. Alle Variablen lassen sich am Krankenbett ohne Laborwerte und ohne elektronische Ausrüstung außer Blutdruckmanschette und Thermometer erheben.

Die Ableitungskohorte bestand aus 709 internistischen Notfallaufnahmen einer internistischen Aufnahmestation mit 56 Betten am Wrexham Maelor Hospital in Wales im März 2000 [1]. Endpunkte waren Tod, Intensivaufnahme, Aufnahme auf eine Intermediate-Care-Station oder Herzstillstand innerhalb von 60 Tagen. In dieser Kohorte war eine Punktzahl von 5 oder mehr mit einem erhöhten Risiko für Tod (OR 5,4, 95 % KI 2,8 bis 10,7), Intensivaufnahme (OR 10,9, 95 % KI 2,2 bis 55,6) und Aufnahme auf die Intermediate-Care-Station (OR 3,3, 95 % KI 1,2 bis 9,2) verbunden [1].

Interpretation in der Praxis

MEWS ist kein diagnostischer Test, sondern ein Auslöser für Handlungen. Die Punktzahl steuert die Beobachtungsdichte und das Eskalationsniveau; die genauen Schwellen für das, was auf jeder Stufe ausgelöst wird, sollten in lokalen Protokollen zur schnellen Reaktion festgelegt sein. Die allgemein verwendete Einteilung stützt sich auf die Ableitungsstudie und spätere Validierungen:

Auch wer eine niedrige Punktzahl hat, kann sich verschlechtern. Der Verlauf ist mindestens so wichtig wie der Einzelwert: Ein steigender MEWS sollte eine Eskalation auslösen, auch wenn der Absolutwert die Schwelle noch nicht überschritten hat.

Validierung und Testgüte

In der bislang größten Vergleichsstudie mit 1 487 263 Aufnahmen an 28 Krankenhäusern in Kalifornien und Illinois erreichte MEWS für die Krankenhaussterblichkeit eine AUC von 0,83 (95 % KI 0,83 bis 0,84) bzw. 0,84 (95 % KI 0,84 bis 0,85) in den beiden Bundesstaaten [2]. Das lag jedoch unter dem National Early Warning Score (NEWS), der in denselben Kohorten AUC-Werte von 0,87 bzw. 0,86 erreichte [2]. In einer externen Validierung an 383 Notfallaufnahmen eines Krankenhauses in Shenzhen (China) erreichte MEWS eine AUC von 0,83 (95 % KI 0,786 bis 0,881) für die Krankenhaussterblichkeit, mit einer optimalen Schwelle bei 3,5 Punkten und einer Sensitivität von 87 % bei einer Spezifität von 66 % [3]. Der negative prädiktive Wert an dieser Schwelle betrug 97 %, was dafür spricht, dass niedrige Punktzahlen zum Ausschluss einer Verschlechterung nützlich sind.

Die Testgüte sinkt, wenn das Instrument bei bereits verschlechterten Patientinnen und Patienten eingesetzt wird. In einer koreanischen Studie mit 6729 Ereignissen, bei denen ein medizinisches Notfallteam bereits alarmiert worden war, betrug die AUC von MEWS für die 28-Tage-Sterblichkeit nur 0,58 (95 % KI 0,56 bis 0,59) [4]. In dieser Population hatte der Score also praktisch keine Diskriminationsfähigkeit, was folgerichtig ist: Das Instrument ist darauf ausgelegt, eine frühe Verschlechterung auf Normalstationen zu erfassen, nicht darauf, bereits eskalierte Patienten zu stratifizieren.

Limitationen

MEWS gilt für erwachsene stationäre Patientinnen und Patienten auf Normal- und Aufnahmestationen. Es ist weder für Kinder noch für Schwangere oder für postoperative Patienten auf geburtshilflichen oder gynäkologischen Stationen validiert. Der Score darf weder als alleinige Grundlage für eine Intensivaufnahme dienen noch zur Prognoseabschätzung bei Patienten, die bereits ein Rapid-Response-Team alarmiert haben [4].

Es existieren mehrere lokale MEWS-Varianten mit abweichenden Schwellen oder ergänzten Variablen; es ist entscheidend zu prüfen, welche Version die eigene Einrichtung validiert hat. In vielen Gesundheitssystemen haben NEWS oder NEWS2, die Sauerstoffsättigung und Sauerstoffgabe einschließen, MEWS als primäres Track-and-Trigger-Instrument praktisch abgelöst, da sie im direkten Vergleich eine höhere Diskrimination zeigten [2].

Ein besonderer Fallstrick ist, dass MEWS als statischer Momentwert den Verlauf nicht abbildet. Eine niedrige, aber steigende Punktzahl kann eine beginnende Verschlechterung anzeigen, und eine hohe, aber fallende Punktzahl kann ein Therapieansprechen bedeuten. Wiederholte Messungen und die Beachtung der Richtung sind daher wesentlich. Zudem fehlen MEWS Variablen für Sauerstoffsättigung und Sauerstoffgabe, sodass Patientinnen und Patienten mit einer durch Sauerstoff kompensierten respiratorischen Verschlechterung unterbewertet werden können.

Quellen

1. Subbe CP, Kruger M, Rutherford P, Gemmell L. Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions. QJM 2001;94(10):521-6. PMID: 11588210
2. Liu VX, Lu Y, Carey KA et al. Comparison of Early Warning Scoring Systems for Hospitalized Patients With and Without Infection at Risk for In-Hospital Mortality and Transfer to the Intensive Care Unit. JAMA Netw Open 2020;3(5):e205191. PMID: 32427324
3. Xie X, Huang W, Liu Q et al. Prognostic value of Modified Early Warning Score generated in a Chinese emergency department: a prospective cohort study. BMJ Open 2018;9(1):e024120. PMID: 30552276
4. Ahn JH, Jung YK, Lee JR et al. Predictive powers of the Modified Early Warning Score and the National Early Warning Score in general ward patients who activated the medical emergency team. PLoS One 2020;15(5):e0233078. PMID: 32407344