mMRC-Dyspnoeskala (Modified Medical Research Council)

Klinischer Hintergrund

Die mMRC-Dyspnoeskala (Modified Medical Research Council) erfüllt in der Versorgung der COPD eine bestimmte Aufgabe: Sie quantifiziert, wie stark die Atemnot die körperliche Aktivität einschränkt, unabhängig vom spirometrischen Schweregrad. Der Bedarf entstand, weil die FEV₁ bei COPD nur schwach mit Symptomlast und Funktionseinschränkung korreliert [1]. Zwei Personen mit derselben FEV₁ in Prozent können im Alltag völlig unterschiedlich leistungsfähig sein, und Behandlungsentscheidungen – insbesondere die medikamentöse Eskalation und die Zuweisung zur pneumologischen Rehabilitation – richten sich weitgehend nach den Symptomen und nicht allein nach der Lungenfunktion.

In der ABE-Klassifikation von GOLD ist mMRC eine von zwei Optionen zur Symptombeurteilung; die Schwelle mMRC ≥ 2 definiert eine bedeutsame Symptomlast und ordnet die Patientin oder den Patienten der Gruppe B oder E zu (früher B bzw. D) [3]. Das ist die zentrale Entscheidung, die das Instrument in der modernen COPD-Praxis unmittelbar beeinflusst.

Erhebung des mMRC

mMRC ist eine Ordinalskala mit fünf Stufen (0 bis 4), bei der die Patientin oder der Patient – oder die Klinik – diejenige Beschreibung wählt, die die Atemnot in Bezug auf körperliche Aktivität am besten trifft:

Das Instrument ist keine Formel, sondern eine kategoriale Beurteilung. Es werden keine Punkte summiert; es wird ein einzelner Grad anhand der Beschreibung gewählt, die die belastungsabhängige Atemnot am besten trifft.

Die ursprüngliche MRC-Skala verwendete die Grade 1 bis 5. Die modifizierte Version (mMRC) wechselte zu 0 bis 4, behielt die Beschreibungen aber unverändert bei. Die Validierung der MRC-Skala als Funktionsmaß bei COPD erfolgte durch Bestall et al. an einer Kohorte von 100 COPD-Patientinnen und -Patienten aus einem ambulanten Rehabilitationsprogramm in London [1]. Die Studie schloss nur Personen mit MRC-Grad 3 bis 5 ein (entsprechend mMRC 2 bis 4), sodass die niedrigeren Grade in der Ableitungskohorte nicht validiert wurden. Die Teilnehmenden wurden mit Spirometrie, Blutgasanalyse, Shuttle Walking Test, Borg-Skala, SGRQ, CRQ, Nottingham Extended Activities of Daily Living sowie HAD beurteilt. Der MRC-Grad korrelierte signifikant mit der Gehstrecke (Shuttle Distance), mit Lebensqualitätsmaßen (SGRQ und CRQ), mit dem Aktivitätsniveau (EADL) und mit der Stimmungslage, nicht jedoch mit der FEV₁ [1]. Die Schlussfolgerung lautete, dass die Skala eine gültige Ergänzung zur Spirometrie darstellt, um die Funktionseinschränkung bei COPD zu kategorisieren.

Interpretation in der Praxis

mMRC wird in der klinischen Praxis auf zwei Arten genutzt: als Schwellenwert für Behandlungsentscheidungen und als Verlaufsmaß.

Die Schwelle mMRC ≥ 2 ist der wichtigste einzelne klinische Trennpunkt und dient in den GOLD-Leitlinien dazu, Patientinnen und Patienten mit mehr Symptomen von denen mit weniger abzugrenzen [3]. Wer Grad 2 oder höher erreicht, sollte also nicht nur spirometrisch kontrolliert, sondern aktiv mit Maßnahmen zur Symptomlinderung und zum Funktionserhalt versorgt werden.

Bei der Verlaufskontrolle nach einer Intervention, etwa einer pneumologischen Rehabilitation, kann eine Veränderung um einen Grad als klinisch bedeutsam gelten; die Skala hat jedoch eine begrenzte Änderungssensitivität und sollte durch responsivere Instrumente ergänzt werden, wenn die Veränderungsmessung im Vordergrund steht [3].

Validierung und Testgüte

Bestall et al. fanden in der Ableitungskohorte, dass der MRC-Grad hinsichtlich Gehstrecke und Lebensqualität gut zwischen den Patientinnen und Patienten diskriminierte; die Kohorte war jedoch klein (n = 100) und schloss nur Personen mit mittelschwerer bis schwerer Atemnot ein (Grad 3 bis 5) [1].

In der COPDGene-Kohorte (4484 COPD-Patientinnen und -Patienten, Raucher mit ≥ 10 Packyears) verglichen Han et al. mMRC mit dem SGRQ als Symptominstrument für die GOLD-Klassifikation [3]. Die Übereinstimmung zwischen beiden Instrumenten war gut, aber nicht perfekt (Kappa = 0,77). Die Wahl des Symptominstruments beeinflusste die Gruppenzuordnung: Mit mMRC wurden 34 % als Gruppe A und 38 % als Gruppe D eingestuft, mit dem SGRQ dagegen 29 % bzw. 41 %. Die größte Diskrepanz zeigte sich in Gruppe C, wo nur 47 % der mit mMRC als C klassifizierten Patienten mit dem SGRQ dieselbe Einstufung erhielten. Die Autoren merkten außerdem an, dass SGRQ und CAT besser reproduzierbar und änderungssensitiver sind als mMRC [3].

Jones et al. analysierten 1817 COPD-Patientinnen und -Patienten in der Primärversorgung und fanden, dass mit der Schwelle mMRC ≥ 2 57 % der Patienten als symptomarm (GOLD-Gruppe A oder C) eingestuft wurden, gegenüber 17 % bei Verwendung der Schwelle CAT ≥ 10 [2]. Die Schwelle mMRC ≥ 1 ergab dagegen eine Klassifikation nahe an CAT ≥ 10. Bereits Patienten mit mMRC-Grad 0 hatten mäßig erhöhte SGRQ- und CAT-Werte, was darauf hinweist, dass mMRC die Symptomlast gegenüber mehrdimensionalen Instrumenten unterschätzt [2].

Eine qualitative Validierungsstudie von Sunjaya et al. nutzte kognitive Interviews mit 16 Teilnehmenden und fand eine erhebliche Heterogenität darin, wie die Befragten die mMRC-Beschreibungen einordneten, insbesondere für die Grade 0, 2 und 3 [4]. Die Grade 2 und 3 schienen keine klaren Diskriminatoren zu sein, was Fragen zur Fähigkeit der Skala aufwirft, benachbarte Funktionsniveaus zu trennen.

In der COCOMICS-Studie (3633 spanische COPD-Patientinnen und -Patienten) verglichen Almagro et al. mMRC und FEV₁ als prognostische Marker für das 5-Jahres-Überleben [5]. Neue FEV₁-Schwellenwerte sagten die Mortalität signifikant besser voraus als mMRC, als die FEV₁ nach GOLD und als die Cut-offs des BODE-Index. mMRC hatte damit als eigenständiges Prognoseinstrument begrenzten Wert.

Limitationen

mMRC misst ausschließlich die belastungsabhängige Atemnot und erfasst andere wichtige COPD-Symptome wie Husten, Auswurf, Erschöpfung oder die psychosozialen Krankheitsfolgen nicht. Das ist eine systematische Schwäche gegenüber dem mehrdimensionalen CAT [3]. Wer starken Husten und viel Auswurf hat, aber keine ausgeprägte belastungsabhängige Atemnot, kann trotz erheblicher Symptomlast einen niedrigen mMRC-Wert erhalten.

Die Skala ist subjektiv und beruht auf der eigenen Vorstellung davon, was „schnelles Gehen" oder „das Tempo Gleichaltriger" bedeutet, was sie anfällig für individuelle Auslegung macht. Die qualitative Studie von Sunjaya et al. zeigte, dass insbesondere die Grade 2 und 3 für Patientinnen und Patienten schwer zu unterscheiden sein können [4].

mMRC hat eine begrenzte Sensitivität für Veränderungen über die Zeit. Für die Verlaufskontrolle eines Behandlungseffekts, etwa nach pneumologischer Rehabilitation, wird eine Ergänzung durch CAT oder spezifische Gehtests wie den 6-Minuten-Gehtest empfohlen [3].

Die Ableitungskohorte umfasste nur Patientinnen und Patienten mit mMRC 2 bis 4, sodass die Fähigkeit der Skala, zwischen Grad 0 und 1 zu diskriminieren, in der Originalstudie nicht unmittelbar validiert ist [1]. Das Instrument wurde zudem für die COPD entwickelt und validiert und sollte ohne spezifische Validierung in diesen Populationen nicht unkritisch auf andere Zustände mit Atemnot wie Herzinsuffizienz oder interstitielle Lungenerkrankungen übertragen werden.

Quellen

1. Bestall JC, Paul EA, Garrod R, et al. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1999. PMID: 10377201
2. Jones PW, Adamek L, Nadeau G, et al. Comparisons of health status scores with MRC grades in COPD: implications for the GOLD 2011 classification. Eur Respir J 2013. PMID: 23258783
3. Han MK, Muellerova H, Curran-Everett D, et al. GOLD 2011 disease severity classification in COPDGene: a prospective cohort study. Lancet Respir Med 2013. PMID: 24321803
4. Sunjaya A, Poulos L, Reddel H, et al. Qualitative validation of the modified Medical Research Council (mMRC) dyspnoea scale as a patient-reported measure of breathlessness severity. Respir Med 2022. PMID: 36179385
5. Almagro P, Martinez-Camblor P, Soriano JB, et al. Finding the best thresholds of FEV1 and dyspnea to predict 5-year survival in COPD patients: the COCOMICS study. PLoS One 2014. PMID: 24587085