Modifizierte Sgarbossa-Kriterien für den Myokardinfarkt bei Linksschenkelblock

Klinischer Hintergrund

Linksschenkelblock und kammerstimulierter Rhythmus verzerren die Kammerrepolarisation so stark, dass die üblichen STEMI-Kriterien nicht anwendbar sind. Ein akuter Koronarverschluss bei einer Patientin oder einem Patienten mit Linksschenkelblock kann im EKG ohne besondere Kriterien schwer oder gar nicht zu erkennen sein, und eine Verzögerung der Reperfusionstherapie ist mit erhöhter Sterblichkeit assoziiert. Die modifizierten Sgarbossa-Kriterien erfüllen diese Funktion: Sie identifizieren Personen, die mit hoher Wahrscheinlichkeit einen akuten Koronarverschluss haben und daher einer akuten Reperfusionstherapie zugeführt werden sollten.

Die 1996 aus der GUSTO-1-Datenbank publizierten Originalkriterien verwendeten eine gewichtete Punkteskala, in der das dritte Kriterium, eine absolute diskordante ST-Hebung ≥5 mm, eine niedrige Sensitivität hatte und dazu beitrug, dass die gesamte Regel in der klinischen Anwendung unterdurchschnittlich abschnitt. Die modifizierten Kriterien ersetzen dieses absolute Maß durch ein proportionales: die Größe der ST-Hebung im Verhältnis zur QRS-Amplitude.

Anwendung der modifizierten Sgarbossa-Kriterien

Die Kriterien sind ungewichtet: Mindestens eine von drei Bedingungen muss erfüllt sein, damit das Ergebnis positiv ist.

1. Maximale konkordante ST-Hebung (beliebige Ableitung, positiver QRS) ≥1 mm, das heißt eine ST-Hebung in einer Ableitung, in der der QRS-Komplex überwiegend positiv ist.
2. Maximale konkordante ST-Senkung in den Ableitungen V1–V3 ≥1 mm, das heißt eine ST-Senkung in Ableitungen mit negativem QRS, bei der die Senkung in dieselbe Richtung wie der negative QRS-Vektor weist.
3. Diskordante ST-Hebung mit einem ST/S-Verhältnis ≤ −0,25 in derjenigen Ableitung mit der ausgeprägtesten diskordanten ST-Hebung, wobei die Tiefe der S-Zacke in derselben Ableitung den Nenner bildet:

$$\text{ST/S-Verhältnis} = -\frac{\text{ST-Hebung (mm)}}{S\text{-Zacken-Tiefe (mm)}}$$

Ein Verhältnis ≤ −0,25 bedeutet, dass die ST-Hebung mindestens 25 % der S-Zacken-Amplitude ausmacht. Dies ersetzt das ursprüngliche Kriterium einer diskordanten ST-Hebung ≥5 mm unabhängig von der QRS-Größe.

Die Ableitungskohorte bestand aus 33 Patientinnen und Patienten mit angiographisch bestätigtem akutem Koronarverschluss und Linksschenkelblock sowie 129 Kontrollen mit Brustschmerz oder Luftnot und Linksschenkelblock ohne Verschluss, erhoben an drei Krankenhäusern in den USA [1]. Referenzstandard war der angiographisch nachgewiesene Koronarverschluss.

Interpretation in der Praxis

Ein positives Ergebnis erhöht die Wahrscheinlichkeit eines akuten Koronarverschlusses etwa um das Neunfache (LR+ 9,0 in der Ableitungskohorte) [1]. Ein negatives Ergebnis senkt die Wahrscheinlichkeit mit einer LR− von etwa 0,1, was nützlich, aber bei hohem klinischem Verdacht nicht ausreichend ist, um einen Verschluss sicher auszuschließen.

Validierung und Testgüte

In der Ableitungsstudie erreichten die modifizierten Kriterien eine Sensitivität von 91 % (95 %-KI 76–98 %) bei einer Spezifität von 90 % (95 %-KI 83–95 %) [1]. Das war eine deutliche Verbesserung gegenüber den Originalkriterien mit einer Sensitivität von 52 % (gewichtet) beziehungsweise 67 % (ungewichtet) bei vergleichbarer oder niedrigerer Spezifität. Die Verbesserung beruhte fast vollständig auf dem dritten Kriterium: Eine diskordante ST-Hebung mit einem ST/S-Verhältnis ≤ −0,25 lag bei 79 % der Personen mit Verschluss gegenüber 9 % der Kontrollen vor, während das absolute Kriterium von ≥5 mm nur bei 30 % gegenüber 9 % zutraf.

Für den kammerstimulierten Rhythmus wurden die Kriterien in einer multinationalen retrospektiven Studie an 16 Zentren (PERFECT-Studie) mit 59 Patientinnen und Patienten mit Verschlussinfarkt und 192 Kontrollen validiert [2]. Die Sensitivität betrug 81 % (95 %-KI 69–90 %) und die Spezifität 96 % (95 %-KI 90–99 %) gegenüber unkomplizierten Notaufnahmekontrollen. Gegenüber einer strengeren Kontrollgruppe von Personen, die wegen Verdachts auf einen Typ-1-Myokardinfarkt angiographiert wurden, aber keinen Verschluss hatten, betrug die Spezifität 84 % (95 %-KI 76–91 %). Die Ergänzung um eine konkordante ST-Senkung in V4–V6 steigerte die Sensitivität auf 86 % (95 %-KI 75–94 %).

Eine schwedische externe Validierung an fünf Notaufnahmen schloss 623 Patientinnen und Patienten mit Linksschenkelblock oder kammerstimuliertem Rhythmus und Brustschmerz ein, von denen nur 15 einen Verschlussinfarkt hatten (Prävalenz 2,4 %) [3]. Hier sank die Sensitivität auf 60 % und die Spezifität auf 86 %. Der positive prädiktive Wert war aufgrund der niedrigen Prävalenz gering (9,4 %), während der negative prädiktive Wert 98 % überstieg. In einer größeren schwedischen Studie an 24 511 konsekutiven Patientinnen und Patienten mit Brustschmerz an fünf Notaufnahmen erreichte ein erweitertes Kriterienpaket, das die modifizierten Sgarbossa-Kriterien für Linksschenkelblock und kammerstimulierten Rhythmus einschloss, eine Sensitivität von 41 % bei einer Spezifität von 95 % [4]. Das spiegelt wider, dass ein erheblicher Anteil der Personen mit Verschluss selbst dann nicht durch EKG-Kriterien erfasst wird, wenn Sonderregeln für Schenkelblock und stimulierten Rhythmus angewandt werden.

Limitationen

Die Kriterien gelten ausschließlich für Patientinnen und Patienten mit Linksschenkelblock oder kammerstimuliertem Rhythmus. Bei normaler QRS-Dauer oder Rechtsschenkelblock sind die üblichen STEMI-Kriterien anzuwenden.

Die Sensitivität beträgt nicht 100 %. In der Ableitungskohorte wurden etwa 9 % der Verschlüsse übersehen, in externen Validierungen war die Übersehensrate höher: 19 % in der Studie zum stimulierten Rhythmus [2] und 40 % in der schwedischen Validierung [3]. Ein negatives Ergebnis schließt einen Verschluss nicht aus und darf die weitere Abklärung nicht aufhalten, wenn der klinische Verdacht fortbesteht.

Der positive prädiktive Wert hängt stark von der Prävalenz ab. In einer Notaufnahmepopulation mit niedriger OMI-Prävalenz, wie in der schwedischen Validierung, kann die Mehrzahl der positiven Ergebnisse falsch positiv sein [3]. Umgekehrt ist ein positives Ergebnis bei typischem ischämischem Brustschmerz und klinisch hoher Wahrscheinlichkeit deutlich verlässlicher.

Das ST/S-Verhältnis erfordert die manuelle Messung sowohl der ST-Abweichung als auch der S-Amplitude im selben Herzschlag. Fehlerquellen sind eine falsch gewählte J-Punkt-Position, der Einfluss von T-Wellen und das Vorliegen nicht ischämiebedingter Repolarisationsstörungen. Die relative Messung ist jedoch weniger fehleranfällig als das ursprüngliche absolute Kriterium, insbesondere bei tiefen S-Zacken, bei denen kleine ST-Hebungen normal sein können.

Externe Validierung bei niedriger Prävalenz

Eine schwedische Validierungsstudie [3] zeigt, dass die modifizierten Sgarbossa-Kriterien in einer schwedischen Notaufnahmepopulation mit niedriger Prävalenz des Verschlussinfarkts schlechter abschneiden als in der ursprünglichen US-amerikanischen Ableitungskohorte. Ein niedriger positiver prädiktiver Wert bei niedriger Prävalenz bedeutet, dass ein positives Ergebnis bei niedriger Prävalenz zusammen mit dem klinischen Gesamtbild bewertet werden und nicht allein zur Aktivierung des Herzkatheterlabors führen sollte. In einer schwedischen Studie zur KI-basierten EKG-Beurteilung erreichten weder die Standard-STEMI-Kriterien noch erweiterte Kriterien einschließlich der modifizierten Sgarbossa-Kriterien noch die computergestützte Auswertung mehr als 41 % Sensitivität für den Verschlussinfarkt in einer konsekutiven Notaufnahmepopulation [4]. Das unterstreicht, dass EKG-Kriterien allein nicht ausreichen und klinische Beurteilung, serielle EKGs und Troponinwerte zentral bleiben.

Quellen

1. Smith SW et al. Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule. Ann Emerg Med 2012. PMID: 22939607
2. Dodd KW et al. Electrocardiographic Diagnosis of Acute Coronary Occlusion Myocardial Infarction in Ventricular Paced Rhythm Using the Modified Sgarbossa Criteria. Ann Emerg Med 2021. PMID: 34172301
3. Lindow T et al. Comparison of diagnostic accuracy of current left bundle branch block and ventricular pacing ECG criteria for detection of occlusion myocardial infarction. Int J Cardiol 2024. PMID: 37931659
4. Lindow T et al. Improved Detection of Acute Coronary Occlusion Myocardial Infarction by an Artificial Intelligence Electrocardiogram Model in Swedish Emergency Departments. J Am Coll Emerg Physicians Open 2026. PMID: 42614578