NYHA-Funktionsklassifikation der Herzinsuffizienz (New York Heart Association)

Klinischer Hintergrund

Die funktionelle Klassifikation der New York Heart Association (NYHA) ist das verbreitetste Instrument zur Einstufung der symptombedingten Funktionseinschränkung bei Herzinsuffizienz. Sie erfüllt zwei klinische Bedürfnisse: den Schweregrad der Erkrankung zu einem gegebenen Zeitpunkt zu erfassen und Veränderungen im Zeitverlauf im Zusammenhang mit Therapieanpassungen zu verfolgen. Da die Herzinsuffizienz ein Zustand ist, in dem Symptomlast und objektive Herzfunktion häufig schlecht miteinander korrelieren, wird ein strukturierter Weg benötigt, das tatsächliche Erleben der Betroffenen zu systematisieren.

Die NYHA-Klasse dient zudem in praktisch allen großen Herzinsuffizienzstudien als Einschlusskriterium und Stratifizierungsvariable, was sie zu einer gemeinsamen Sprache von Klinik und Forschung macht. Behandlungsleitlinien der European Society of Cardiology und der American Heart Association beziehen sich bei Indikationen für die medikamentöse und die Device-Therapie routinemäßig auf die NYHA-Klasse.

Bestimmung der NYHA-Funktionsklasse

Anders als punktebasierte Risikoinstrumente hat die NYHA-Klassifikation keine mathematische Formel. Die Funktionsklasse wird anamnestisch anhand der Symptome bei verschiedenen Aktivitätsniveaus bestimmt:

Die Einstufung erfolgt klinisch durch ärztliches oder pflegerisches Personal nach strukturierter Anamnese. In die Klassifikation selbst geht keine objektive Messung von Herzfunktion, Biomarkern oder Belastbarkeit ein.

Die Klassifikation stammt vom Criteria Committee der New York Heart Association und wurde ursprünglich 1928 publiziert. Sie wurde mehrfach überarbeitet, doch die vierstufige Symptomskala ist seit den 1960er-Jahren unverändert. Eine Ableitungskohorte im modernen Sinn gibt es nicht; das System ist konsensusbasiert und nicht statistisch aus einer Patientenpopulation abgeleitet.

Interpretation in der Praxis

Die NYHA-Klasse ist für sich genommen keine Behandlungsanweisung, geht aber als Variable in mehrere Therapieentscheidungen ein. Die einzelne Einstufung ist stets zusammen mit Ejektionsfraktion, Biomarkern und Komorbidität zu interpretieren.

Bei der Verlaufsbeobachtung ist eine Änderung um eine Klasse grundsätzlich klinisch bedeutsam, doch die Änderungssensitivität des Instruments ist begrenzt (siehe unten). Eine unveränderte Klasse schließt nicht aus, dass sich die tatsächliche Funktionsfähigkeit verändert hat.

Validierung und Testgüte

Da die NYHA-Klassifikation ein anamnestisches Instrument und kein statistisches Modell ist, fehlen klassische Maße wie c-Statistik und Kalibrierung. Die Leistung wurde stattdessen über die Korrelation mit objektiven Funktionsmaßen und über die prognostische Validierung untersucht.

Korrelation mit objektiven Maßen. Eine systematische Übersichtsarbeit von 37 Studien mit insgesamt 5678 Personen untersuchte den Zusammenhang zwischen NYHA-Klasse und Sechs-Minuten-Gehtest (6MWD) [1]. Es bestand eine inverse Korrelation: Eine höhere NYHA-Klasse war mit einer kürzeren Gehstrecke verbunden. Der Unterschied der mittleren 6MWD war zwischen Klasse II und III (393 gegenüber 321 m, p = 0,014) sowie zwischen III und IV (321 gegenüber 224 m, p = 0,027) signifikant. Zwischen Klasse I und II zeigte sich dagegen kein signifikanter Unterschied (420 gegenüber 393 m, p = 0,416), was darauf hinweist, dass das Instrument asymptomatische von leicht symptomatischen Personen schwer trennen kann. Innerhalb jeder einzelnen NYHA-Klasse bestand eine erhebliche Heterogenität der 6MWD, was bestätigt, dass zwei Personen derselben Klasse eine sehr unterschiedliche objektive Leistungsfähigkeit haben können [1].

Eine weitere systematische Übersichtsarbeit mit 38 Studien und 2645 Personen setzte die NYHA-Klasse zur maximalen Sauerstoffaufnahme (pVO2) in der Spiroergometrie in Beziehung [2]. Auch dort bestand eine generelle inverse Korrelation, jedoch mit signifikanter Heterogenität innerhalb jeder Klasse. Der Unterschied der pVO2 zwischen Klasse III und IV war nicht signifikant, was zusätzlich darauf hinweist, dass das Instrument am schweren Ende des Spektrums an Auflösung verliert.

Prognostischer Wert. Eine Metaanalyse auf Basis von 22 Studien mit 29 064 Personen mit Herzinsuffizienz zeigte, dass die NYHA-Klasse ein unabhängiger Prädiktor der Mortalität war [3]. Mit Klasse I als Referenz betrug die Hazard Ratio für die Mortalität 1,54 (95 %-KI 1,16 bis 2,04) für Klasse II, 2,08 (95 %-KI 1,57 bis 2,77) für Klasse III und 2,53 (95 %-KI 1,25 bis 5,12) für Klasse IV. Der Zusammenhang blieb nach Adjustierung für Demografie, Komorbidität und Ätiologie der Herzinsuffizienz bestehen. Die Heterogenität war für Klasse II und III niedrig (I² = 0 beziehungsweise 2 %), für Klasse IV jedoch hoch (I² = 73 %), was sich teilweise durch eine einzelne Studie mit unverhältnismäßig starkem Effekt erklärt [3].

Änderungssensitivität. In einer Kohortenstudie des CHAMP-HF-Registers mit 2872 US-amerikanischen Personen mit Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion wurde die NYHA-Klasse zu Studienbeginn und nach 12 Monaten mit einem patientenberichteten Endpunkt (KCCQ-OS) verglichen [4]. Im Verlauf hatten 35 % eine Änderung um mindestens eine NYHA-Klasse, während 75 % eine klinisch bedeutsame Änderung (mindestens 5 Punkte) im KCCQ-OS aufwiesen. Eine Verbesserung des KCCQ-OS war unabhängig mit einer geringeren Mortalität assoziiert (HR 0,59, 95 %-KI 0,44 bis 0,80), eine Verbesserung der NYHA-Klasse dagegen nicht signifikant mit dem weiteren Verlauf. Das deutet darauf hin, dass die NYHA-Klasse für klinisch relevante Veränderungen weniger empfindlich ist als strukturierte Symptomfragebögen [4].

Interrater-Reliabilität. Eine Validierungsstudie zu einer strukturierten Beurteilungshilfe für die NYHA-Klassifikation berichtete eine mäßige Übereinstimmung zwischen Beurteilenden (Kappa etwa 0,46) [5]. Das entspricht früheren Beobachtungen, wonach die Reliabilität dadurch begrenzt wird, dass „gewöhnliche körperliche Aktivität“ und „geringere als gewöhnliche Aktivität“ subjektive Begriffe sind, die unterschiedlich ausgelegt werden.

Limitationen

Die NYHA-Klasse beruht vollständig auf Symptomen und bildet die objektive Herzfunktion nicht ab. Wer eine stark verminderte Ejektionsfraktion hat, kann in Klasse I sein, und wer eine erhaltene Ejektionsfraktion hat, kann in Klasse IV sein. Die Klassifikation darf daher nie allein zur Beurteilung des Krankheitsschweregrads oder zur Entscheidung über eine Device-Therapie oder erweiterte Therapien herangezogen werden.

Die wichtigsten Einschränkungen:

• Schlechte Trennschärfe zwischen benachbarten Klassen. Besonders die Grenze zwischen Klasse I und II ist schwer zu ziehen, und objektive Maße wie 6MWD und pVO2 unterscheiden sich zwischen diesen Gruppen nicht signifikant [1, 2]. Auch zwischen Klasse III und IV verliert das Instrument an Auflösung.
• Mäßige Interrater-Reliabilität. Dieselbe Person kann von verschiedenen Beurteilenden unterschiedlich eingestuft werden, besonders zwischen Klasse II und III, wo die Grenze zwischen „gewöhnlicher“ und „geringerer als gewöhnlicher“ Aktivität schwer zu definieren ist [5]. Ein Verlauf über die Zeit, möglichst von derselben Person beurteilt, ist aussagekräftiger als eine einzelne Einstufung.
• Geringe Änderungssensitivität. Nur ein Drittel der Personen mit klinisch relevanter Besserung oder Verschlechterung innerhalb eines Jahres wird durch eine Klassenänderung erfasst, gegenüber drei Vierteln mit dem KCCQ-OS [4]. Für die serielle Verlaufskontrolle des Therapieansprechens sollte ein patientenberichteter Symptomfragebogen als Ergänzung erwogen werden.
• Abhängigkeit vom Aktivitätsniveau. Wer inaktiv ist, kann wenige Symptome berichten, nicht weil die Herzinsuffizienz gut behandelt ist, sondern weil die körperliche Aktivität so gering ist, dass die Symptome nicht ausgelöst werden. Das kann zu einer Unterschätzung des Schweregrads führen.
• Nicht außerhalb der Herzinsuffizienz anwendbar. Die Klassifikation ist für die Herzinsuffizienz konstruiert und sollte nicht für andere kardiale Zustände verwendet werden, auch wenn sie historisch auf Klappenerkrankungen und andere Zustände angewandt wurde. Bei Klappenerkrankungen wird gelegentlich eine modifizierte Version verwendet, doch Interpretation und Implikationen unterscheiden sich.

Quellen

1. Yap J, Lim FY, Gao F, et al. Correlation of the New York Heart Association Classification and the 6-Minute Walk Distance: A Systematic Review. Clinical Cardiology 2015. PMID: 26442458
2. Lim FY, Yap J, Gao F, et al. Correlation of the New York Heart Association classification and the cardiopulmonary exercise test: A systematic review. International Journal of Cardiology 2018. PMID: 29678511
3. Ali A, Siddiqui AA, Shahid I, et al. Prognostic value of quality of life and functional status in patients with heart failure: a systematic review and meta-analysis. Egyptian Heart Journal 2024. PMID: 39101961
4. Greene SJ, Butler J, Spertus JA, et al. Comparison of New York Heart Association Class and Patient-Reported Outcomes for Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JAMA Cardiology 2021. PMID: 33760037
5. Prasun MA, Stamp KD, McCoy TP, et al. The Reliability and Validity of Consistently Assess Signs and Symptoms of Heart Failure (CLASS-HF) Guide. Journal of Cardiovascular Nursing 2026. PMID: 41693041