ORBI-Risiko-Score (Observatoire Regional Breton sur l'Infarctus)

Klinischer Hintergrund

Ein kardiogener Schock entwickelt sich bei 2 bis 10 Prozent der Personen mit akutem Koronarsyndrom und bleibt die führende Todesursache während des Krankenhausaufenthalts nach STEMI, mit einer Mortalität, die sich trotz moderner Reperfusionstherapie bei etwa 50 Prozent stabilisiert [2]. Die frühe Erkennung gefährdeter Personen ist entscheidend: Die Möglichkeit, Überwachungsstufe, Verlegung auf eine kardiologische Intensivstation und eine frühzeitige Erörterung einer mechanischen Kreislaufunterstützung proaktiv zu planen, setzt voraus, dass das Risiko bekannt ist, bevor die Dekompensation eintritt.

Die Herausforderung ist, dass viele, die einen Schock entwickeln, bei Aufnahme keinen Schock aufweisen. Sie können in der präklinischen Phase und bei Eintreffen im Herzkatheterlabor hämodynamisch stabil sein und sich im Zusammenhang mit einem Reperfusionsschaden, einer progredienten linksventrikulären Dysfunktion oder mechanischen Komplikationen in den folgenden Stunden verschlechtern. Konventionelle Risikomarker wie die Killip-Klasse und der Blutdruck bei Aufnahme erfassen davon nur einen Teil und enthalten nicht die angiographischen und prozedurbezogenen Variablen, die eine Schockentwicklung stark vorhersagen. Der ORBI-Risikoscore wurde entwickelt, um diese Lücke zu schließen und präklinische, klinische, biochemische und angiographische Daten in einer gemeinsamen Risikobeurteilung zu integrieren [1].

Berechnung des ORBI-Risikoscores

Der ORBI-Risikoscore ist die Summe aus elf Variablen, von denen zehn binär sind und eine (die Killip-Klasse) ordinal mit drei Stufen:

$$\text{ORBI} = 2,\mathbb{1}$${\text{Alter}>70} + 2,\mathbb{1}{\text{Schlaganfall/TIA}} + 3,\mathbb{1}{\text{Herzstillstand}} + 1,\mathbb{1}{\text{anterior}} + 2,\mathbb{1}{\text{Verzögerung}>90} + K + 3,\mathbb{1}{\text{Herzfrequenz}>90} + 4,\mathbb{1}{\text{RR}{\text{sys}}<125 ,\wedge, \text{Pulsdruck}<45} + 3,\mathbb{1}{\text{Glukose}>10} + 5,\mathbb{1}{\text{Hauptstamm}} + 5,\mathbb{1}_{\text{TIMI}<3}

Dabei ist $K = 0$ für die Killip-Klasse I, $K = 2$ für Klasse II und $K = 6$ für Klasse III. Der Wertebereich reicht von 0 bis 36.

Die Ableitungskohorte bestand aus 6 838 STEMI-Fällen ohne kardiogenen Schock bei Aufnahme, die mit primärer PCI behandelt und in das regionale französische ORBI-Register (Observatoire Régional Breton sur l'Infarctus, Bretagne) eingeschlossen wurden [1]. Die Variablen wurden mittels schrittweiser multivariabler logistischer Regression mit der Entwicklung eines kardiogenen Schocks während des Aufenthalts als Endpunkt identifiziert. Die externe Validierung erfolgte im RICO-Register (Observatoire des Infarctus de Côte-d'Or, Dijon) mit 2 208 Personen [1].

Anhand der Punktzahl wurden vier Risikokategorien definiert: niedrig (0 bis 7), niedrig bis intermediär (8 bis 10), intermediär bis hoch (11 bis 12) und hoch (13 oder mehr). In der Ableitungskohorte betrug der beobachtete Anteil kardiogener Schocks in den vier Kategorien 1,3 Prozent, 6,6 Prozent, 11,7 Prozent beziehungsweise 31,8 Prozent. In der RICO-Validierungskohorte lauteten die entsprechenden Anteile 3,1 Prozent, 10,6 Prozent, 18,1 Prozent beziehungsweise 34,1 Prozent [1].

Interpretation in der Praxis

Der Score ist als Hilfe für die Überwachungsintensität und die logistische Planung zu verstehen und nicht als Entscheidungsinstrument darüber, ob eine Reperfusion durchgeführt wird. Mehrere Komponenten, insbesondere der TIMI-Flussgrad nach PCI und das Culprit-Gefäß, sind erst nach Abschluss des Eingriffs bekannt.

Wer in die hohe Risikokategorie fällt, hat gegenüber der Kategorie intermediär bis hoch ein fast verdreifachtes und gegenüber der niedrigen Kategorie ein mehr als zwanzigfaches Risiko. Das rechtfertigt nicht nur eine höhere Überwachungsstufe, sondern auch eine proaktive Planung: eine frühe Echokardiographie zur Beurteilung der links- und rechtsventrikulären Funktion, die Sicherung eines zentralvenösen Zugangs sowie ein Gespräch mit einem herzchirurgischen Zentrum über den Bedarf an mechanischer Kreislaufunterstützung können bereits erwogen werden, bevor Zeichen einer Hypoperfusion auftreten.

Validierung und Testgüte

In der Ableitungskohorte wurde eine c-Statistik von 0,84 und in der RICO-Validierungskohorte von 0,80 erreicht, bei angemessener Kalibrierung in beiden Kohorten [1].

Eine große multinationale Studie mit 53 537 Personen mit akutem Koronarsyndrom unter PCI untersuchte die geschlechtsspezifische Leistung des ORBI-Scores [2]. In der schweizerischen AMIS-Plus-Kohorte betrug die AUC 0,78 (95-Prozent-KI 0,76 bis 0,81) für Frauen und 0,81 (0,79 bis 0,83) für Männer, mit einem statistisch signifikanten Unterschied (P = 0,048). In der französischen RICO-Kohorte war die Diskrepanz größer: AUC 0,77 (0,74 bis 0,81) für Frauen gegenüber 0,84 (0,81 bis 0,86) für Männer (P = 0,002). Die Studie entwickelte einen Nachfolger, SEX-SHOCK, der ST-Senkung, Kreatinin, CRP und die linksventrikuläre Ejektionsfraktion einschloss und ORBI bei beiden Geschlechtern übertraf [2]. Das weist darauf hin, dass die Leistung von ORBI bei Frauen schlechter ist, was klinisch relevant ist, da Frauen mit ACS älter sind, eine höhere Komorbiditätslast und längere präklinische Verzögerungen aufweisen.

Eine prospektive Validierung am Rigshospitalet in Kopenhagen berichtete eine gute Diskriminationsfähigkeit für den kardiogenen Schock während des Aufenthalts, wies aber auf ein grundlegendes zeitliches Problem hin: Ein erheblicher Anteil der Schockfälle tritt periprozedural auf, und wenn der Score gezielt zur Vorhersage des postprozeduralen Schocks verwendet wird, überschätzt er das Risiko erheblich. Das liegt daran, dass mehrere Punktkomponenten (TIMI-Fluss nach PCI, Culprit-Gefäß) definitionsgemäß postprozedural sind und damit bereits eingetretene Ereignisse und nicht künftiges Risiko abbilden [3].

Das Konzept der phasenspezifischen Risikobeurteilung wurde in der neueren Literatur hervorgehoben: Machine-Learning-Modelle mit prä- und postprozeduralen Variablen zeigten, dass sich die relevanten Prädiktoren zwischen der Interventionsphase und der Intensivphase verschieben und dass ein zu einem Zeitpunkt berechneter statischer Score die dynamische Risikoentwicklung nach der Reperfusion nicht vollständig erfasst [4].

Limitationen

Der Score gilt nur für Personen mit STEMI, die mit primärer PCI behandelt werden und bei Aufnahme keinen kardiogenen Schock aufweisen. Personen mit bereits bestehendem Schock bei Aufnahme wurden aus der Ableitungskohorte ausgeschlossen, und der Score ist für diese Population nicht validiert [1]. Er gilt ebenso wenig für NSTEMI-Fälle, auch wenn einzelne Validierungsstudien breitere ACS-Populationen einschlossen [2].

Das zentrale Problem ist der Zeitfaktor: Der Score lässt sich erst nach der PCI vollständig berechnen, da der TIMI-Flussgrad nach dem Eingriff und das Culprit-Gefäß zwei der Variablen darstellen (zusammen bis zu 10 von 36 Punkten). Der Score charakterisiert damit das Risiko, statt die initiale Reperfusionsentscheidung zu leiten. Das ist bewusst so angelegt, bedeutet aber, dass das Instrument in erster Linie für die postprozedurale Planung von Überwachung und Ressourceneinsatz nützlich ist und nicht für präklinische oder notaufnahmebezogene Entscheidungen.

Killip-Klasse und Blutdruck bei Aufnahme sind instabile Variablen, die sich in der Frühphase rasch ändern können. Wer zunächst als Killip I eingestuft wird, kann innerhalb von Minuten zu Killip II oder III fortschreiten, was den Score verändert. Ebenso können Herzfrequenz und Blutdruck unter Schmerz, Agitation und initialer Medikation schwanken.

Die schlechtere Leistung bei Frauen ist eine wichtige Einschränkung [2]. Die Ableitungskohorte war überwiegend männlich, und geschlechtsspezifische Unterschiede der ACS-Pathobiologie einschließlich des höheren Alters und des anderen Komorbiditätsprofils bei Frauen scheinen von den Variablen des Scores nicht vollständig erfasst zu werden.

Schließlich wurde der Score in einem französischen Regionalregister eines bestimmten Zeitraums abgeleitet. Reperfusionsstrategien, Zeitverzögerungen und Patientenpopulationen unterscheiden sich zwischen Ländern und haben sich seit der Erhebung der Kohorte weiterentwickelt, was die Übertragbarkeit auf heutige Populationen beeinflussen kann.

Quellen

1. Auffret V, Cottin Y, Leurent G, et al. Predicting the development of in-hospital cardiogenic shock in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated by primary percutaneous coronary intervention: the ORBI risk score. Eur Heart J. 2018;39(22):2090-2102. PMID: 29554243
2. Wang Y, Zeller M, Auffret V, et al. Sex-specific prediction of cardiogenic shock after acute coronary syndromes: the SEX-SHOCK score. Eur Heart J. 2024;45(43):4564-4578. PMID: 39217456
3. Holle SLD, Søholm H, Frydland M, et al. A Risk Score without a Window: The Clinical Timing Problem of Observatoire Régional Breton sur l'Infarctus Risk Score. Cardiology. 2026. PMID: 42149788
4. Stamate E, Culea-Florescu AL, Miron M, et al. Dynamic Predictive Models of Cardiogenic Shock in STEMI: Focus on Interventional and Critical Care Phases. J Clin Med. 2025;14(10):3503. PMID: 40429500