ORBIT-Blutungsrisiko-Score bei Vorhofflimmern

Klinischer Hintergrund

Die Entscheidung über eine Antikoagulation bei Vorhofflimmern erfordert die Abwägung zwischen thromboembolischem Risiko und Blutungsrisiko. Ein thromboembolischer Risikoscore wie CHA₂DS₂-VASc erkennt Personen mit hohem Schlaganfallrisiko, gibt aber keine Auskunft darüber, wie hoch das Blutungsrisiko bei genau dieser Person ist. Der ORBIT-Blutungsrisikoscore wurde entwickelt, um diese Lücke zu schließen: ein einfaches, am Krankenbett anwendbares Instrument, das das Risiko einer schweren Blutung bei Personen abschätzt, die wegen Vorhofflimmerns bereits orale Antikoagulanzien einnehmen oder damit beginnen sollen. Der Score ist zusammen mit einem thromboembolischen Risikoscore und nicht an dessen Stelle anzuwenden.

Berechnung des ORBIT-Blutungsrisikoscores

Der Score ist die Summe aus fünf klinischen Variablen, von denen zwei doppelt gewichtet werden:

$$\text{ORBIT} = \mathbb{1}[\text{Alter} \geq 74] + 2 \cdot \mathbb{1}[\text{vermindertes Hb/Hkt oder Anämie}] + 2 \cdot \mathbb{1}[\text{schwere Blutung}] + \mathbb{1}[\text{eGFR} < 60] + \mathbb{1}[\text{Thrombozytenaggregationshemmung}]$$

Die Variablen und ihre Definitionen:

• Alter ≥ 74 Jahre: ein Punkt.
• Vermindertes Hämoglobin/Hämatokrit oder Anämie in der Anamnese: zwei Punkte. Der Schwellenwert liegt bei Hb < 12 g/dL oder Hkt < 36 % bei Frauen und Hb < 13 g/dL oder Hkt < 40 % bei Männern.
• Anamnese einer schweren Blutung (gastrointestinal oder intrakraniell): zwei Punkte.
• eGFR < 60 mL/min/1,73 m²: ein Punkt.
• Begleitende Thrombozytenaggregationshemmung: ein Punkt.

Der Wertebereich reicht von 0 bis 7. Die beiden am stärksten gewichteten Variablen (vermindertes Hb und Blutungsanamnese) waren in der Ableitungskohorte auch die stärksten Prädiktoren, während Alter, eingeschränkte Nierenfunktion und begleitende Thrombozytenaggregationshemmung eine schwächere, aber statistisch signifikante Assoziation mit schweren Blutungen aufwiesen [1].

Die Ableitungskohorte bestand aus 7 411 Personen mit Vorhofflimmern, die zu Studienbeginn im ORBIT-AF-Register orale Antikoagulanzien einnahmen, einer prospektiven US-amerikanischen, in Primärversorgung und Facharztpraxen verankerten Kohorte an 176 Zentren, rekrutiert zwischen 2010 und 2012. Das mediane Alter betrug 75 Jahre, 42,4 % waren Frauen. Die Therapie bestand zu 93,5 % aus Warfarin und zu 6,5 % aus Dabigatran. Während einer medianen Nachbeobachtung von 2 Jahren traten 581 schwere Blutungen auf (7,8 %), entsprechend 4,0 Ereignissen je 100 Personenjahre. Die schwere Blutung war nach den ISTH-Kriterien definiert: tödliche Blutung, symptomatische Blutung in einem kritischen Organ oder Blutung mit einem Hb-Abfall ≥ 20 g/L beziehungsweise Transfusionsbedarf von ≥ zwei Einheiten [1].

Interpretation in der Praxis

In der Ableitungskohorte wurden die Personen anhand der Punktsumme in drei Risikokategorien eingeteilt:

Eine Punktzahl von 0–2 bedeutet nicht, dass das Blutungsrisiko vernachlässigbar ist, es ist aber deutlich niedriger als bei höheren Punktzahlen. Bei niedrigem Risiko kann eine Antikoagulation in der Regel begonnen oder fortgeführt werden, ohne dass das Blutungsrisiko einen Grund zum Verzicht darstellt, sofern das thromboembolische Risiko die Therapie rechtfertigt. Bei mittlerem oder hohem Risiko sollten vorrangig die modifizierbaren Risikofaktoren behoben werden, auf denen der Score beruht: Ein vermindertes Hämoglobin ist abzuklären, eine begleitende Thrombozytenaggregationshemmung ist neu zu bewerten und die eGFR ist zu verfolgen. Eine hohe Punktzahl darf nicht automatisch zum Absetzen der Antikoagulation führen, da der klinische Nettonutzen bei erhöhtem thromboembolischem Risiko das Blutungsrisiko in der Regel überwiegt. Der Score sollte vielmehr die Grundlage für ein strukturiertes Gespräch über Nutzen und Risiko sowie für die Priorisierung blutungsrisikosenkender Maßnahmen bilden [1].

Validierung und Testgüte

In der Ableitungskohorte hatte das einfache Fünf-Variablen-Modell einen c-Index von 0,67 und das vollständige Modell (12 Variablen) einen von 0,69. In einer Sensitivitätsanalyse für die intrakranielle Blutung erreichte der Score einen c-Index von 0,69 [1].

Die externe Validierung erfolgte in der ROCKET-AF-Studie, einer randomisierten Studie mit 14 264 Personen, die Rivaroxaban mit Warfarin verglich. Die Diskrimination war in dieser Population für alle Scores etwas niedriger, das Muster jedoch dasselbe: Das vollständige ORBIT-Modell hatte den höchsten c-Index, gefolgt vom einfachen ORBIT-Score, ATRIA und HAS-BLED. Entscheidend war die Kalibrierung: ORBIT zeigte im Vergleich mit den beobachteten Blutungsraten in ROCKET-AF eine klar überlegene Kalibrierung gegenüber HAS-BLED und ATRIA. HAS-BLED kalibrierte in den Niedrigrisikokategorien relativ schlecht und ATRIA in nahezu allen Risikogruppen [1].

In der RE-LY-Studie (18 113 Personen, Dabigatran 110 mg, 150 mg oder Warfarin) bestätigte sich die Überlegenheit des ORBIT-Scores. Der c-Index betrug 0,66 für schwere Blutungen, 0,66 für lebensbedrohliche Blutungen und 0,62 für intrakranielle Blutungen und war damit signifikant besser als HAS-BLED (Differenz des c-Index 0,050, 0,053 beziehungsweise 0,048, alle P < 0,05) [2]. ORBIT zeigte auch die beste Kalibrierung der vier verglichenen Scores.

In einer asiatischen Kohorte von 961 Personen mit Vorhofflimmern unter direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) betrug die c-Statistik 0,64 für ORBIT und 0,65 für HAS-BLED, ohne signifikanten Unterschied. Beide Scores zeigten eine mäßige Diskrimination [3].

In einer französischen hausärztlichen Kohorte (CACAO, 3 082 Personen, DOAK oder VKA) lag die c-Statistik aller 13 geprüften Scores für schwere Blutungen bei DOAK-behandelten Personen mit Vorhofflimmern zwischen 0,41 und 0,66. Kein Score zeigte in der Primärversorgung eine zufriedenstellende Diskriminationsfähigkeit [4].

Eine Metaanalyse von neun Studien fand, dass HAS-BLED einen größeren Anteil der Personen als niedriges Risiko einstufte, mit einer niedrigeren beobachteten Blutungsrate als ORBIT, was darauf hindeutet, dass ORBIT bei niedrigen Punktzahlen weniger konservativ sein und damit mehr Personen mit tatsächlich erhöhtem Risiko erkennen kann [5].

Limitationen

Der Score wurde in einer US-amerikanischen Kohorte abgeleitet, in der Warfarin dominierte (93,5 %), und die externe Validierung in ROCKET-AF umfasste auf Rivaroxaban oder Warfarin randomisierte Personen. Die Übertragbarkeit auf Personen unter anderen DOAK-Präparaten (Apixaban, Edoxaban) wird indirekt über RE-LY und asiatische Kohorten gestützt, doch die Leistung ist insgesamt eher mäßig als gut.

Alle Validierungsstudien zeigen c-Indizes zwischen 0,62 und 0,67, was bedeutet, dass der Score etwa ein Drittel der Personen nicht korrekt einordnet. Der Score darf daher nicht als alleinige Grundlage dafür dienen, bei hohem thromboembolischem Risiko auf eine Antikoagulation zu verzichten. Eine hohe ORBIT-Punktzahl signalisiert den Bedarf an risikosenkenden Maßnahmen und nicht zwangsläufig einen Therapieverzicht.

Dem Score fehlen Variablen für die Leberfunktion und die labile INR, die beide im HAS-BLED-Score enthalten sind. Bei schwerer Leberbeteiligung oder sehr labiler INR kann HAS-BLED daher das vollständigere Instrument sein, auch wenn ORBIT insgesamt besser kalibriert [1].

Die begleitende Thrombozytenaggregationshemmung ist die einzige modifizierbare Variable des Scores. Bei Personen, die eine Thrombozytenaggregationshemmung aus starker Indikation erhalten (etwa nach kürzlicher Stentimplantation), muss diese Abwägung klinisch und nicht anhand einer Punktsumme erfolgen.

Quellen

1. O'Brien EC, Simon DN, Thomas LE, et al. The ORBIT bleeding score: a simple bedside score to assess bleeding risk in atrial fibrillation. Eur Heart J. 2015;36(46):3258–3264. PMID: 26424865.
2. Proietti M, Hijazi Z, Andersson U, et al. Comparison of bleeding risk scores in patients with atrial fibrillation: insights from the RE-LY trial. J Intern Med. 2018;283(3):282–292. PMID: 29044861.
3. Wattanaruengchai P, Nathisuwan S, Karaketklang K, et al. Comparison of the HAS-BLED versus ORBIT scores in predicting major bleeding among Asians receiving direct-acting oral anticoagulants. Br J Clin Pharmacol. 2022;88(5):2203–2212. PMID: 34783372.
4. Gaboreau Y, Frappé P, Vermorel C, et al. Oral anticoagulant safety in family practice: prognostic accuracy of Bleeding Risk Scores (from the CACAO study). Fam Pract. 2024;41(1):9–17. PMID: 38281089.
5. Zeng J, Yu P, Cui W, et al. Comparison of HAS-BLED with other risk models for predicting the bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: A PRISMA-compliant article. Medicine. 2020;99(25):e20782. PMID: 32569222.