Ottawa Heart Failure Risk Scale (OHFRS)

Klinischer Hintergrund

Die Entscheidung, eine Person mit akuter Herzinsuffizienz aus der Notaufnahme aufzunehmen oder zu entlassen, gehört zu den schwierigsten Dispositionsentscheidungen der Akutmedizin. Ein erheblicher Anteil wird nach der initialen Behandlung aus der Notaufnahme entlassen, und ein Teil davon erleidet innerhalb weniger Tage schwerwiegende Ereignisse. Zugleich gibt es keinen anerkannten, evidenzbasierten Algorithmus, um diejenigen, die entlassen werden können, von jenen zu unterscheiden, die einen Behandlungsplatz benötigen. Die Aufnahmerate schwankt zwischen Kliniken und Ländern stark, was eher die fehlende Standardisierung als Unterschiede in der Patientenzusammensetzung widerspiegelt.

Die Ottawa Heart Failure Risk Scale (OHFRS) wurde entwickelt, um diese Lücke zu füllen: ein strukturiertes, punktebasiertes Instrument, das das Risiko eines schwerwiegenden Ereignisses innerhalb von 14 Tagen abschätzt und damit die Entscheidung über Aufnahme oder Entlassung für Personen stützt, die nicht bereits offensichtlich hoch- oder niedrigriskant sind.

Berechnung der Ottawa Heart Failure Risk Scale

Die OHFRS ist die Summe aus zehn gewichteten binären Variablen, die nach 2 bis 12 Stunden Behandlung in der Notaufnahme beurteilt werden:

$$\text{OHFRS} = 1{\times}S_{\text{TIA}} + 2{\times}I_{\text{Intub}} + 2{\times}\text{HF}$${\text{Aufnahme}} + 1{\times}\text{SpO}2 + 1{\times}\text{HF}{\text{Gehtest}} + 2{\times}\text{EKG}{\text{isch}} + 1{\times}U + 2{\times}\text{CO}_2 + 2{\times}T + 1{\times}N

Dabei ist $S_{\text{TIA}}$ eine Anamnese von Schlaganfall oder TIA, $I_{\text{Intub}}$ eine frühere Intubation wegen respiratorischer Insuffizienz, $\text{HF}${\text{Aufnahme}}HFAufnahme​ eine Herzfrequenz $\geq 110$/min bei Aufnahme, $\text{SpO}$2SpO2​ eine Sauerstoffsättigung $< 90$ % bei Aufnahme, $\text{HF}${\text{Gehtest}} eine Herzfrequenz $\geq 110$/min im 3-Minuten-Gehtest oder die Unfähigkeit, ihn durchzuführen, $\text{EKG}${\text{isch}} sind neue ischämische EKG-Veränderungen, $U$ ein Blutharnstoff $> 12$ mmol/L, $\text{CO}_2$ ein Serum-CO2 (Bikarbonat) $\geq 35$ mmol/L, $T$ ein auf Infarktniveau erhöhtes Troponin und $N$ ein NT-proBNP $> 5000$ ng/L. Der Wertebereich reicht von 0 bis 15.

Die Ableitungskohorte bestand aus 559 Erwachsenen mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz, die zwischen 2007 und 2010 prospektiv an sechs großen kanadischen Notaufnahmen eingeschlossen wurden [1]. Endpunkt war ein kombiniertes schwerwiegendes Ereignis (SAE): Tod, Intubation, Aufnahme auf eine Überwachungsstation oder ein Rezidiv mit erforderlicher Aufnahme. Ein SAE trat bei 11,6 % auf, davon fast die Hälfte bei Personen, die initial nicht aufgenommen worden waren. Das Modell wurde mit schrittweiser logistischer Regression erstellt und intern mit dem Bootstrap-Verfahren über 1 000 Replikationen validiert [1].

Interpretation in der Praxis

Die OHFRS ist als Screening-Instrument mit hoher Sensitivität konstruiert, das heißt, sie ist darauf ausgelegt, gefährdete Personen nicht zu übersehen, und nicht darauf, Betten einzusparen. In der Ableitungsstudie wurden Schwellen von 1, 2 beziehungsweise 3 Punkten für die Aufnahme diskutiert, wobei niedrigere Schwellen eine höhere Sensitivität, aber mehr Aufnahmen ergeben [1]. In der prospektiven Validierungsstudie wurde eine Aufnahmeschwelle von mehr als 1 Punkt verwendet, was die Sensitivität gegenüber der tatsächlichen klinischen Praxis deutlich erhöht hätte, allerdings um den Preis einer höheren Aufnahmerate [2].

Klinisch lässt sich der Score nach folgenden Grundsätzen interpretieren:

Ein wichtiger Zusatz ist, dass das NT-proBNP, sofern verfügbar, die Sensitivität des Instruments weiter verbessert [2]. In der Validierungsstudie äußerten die behandelnden Ärztinnen und Ärzte nur in 11,9 % der Fälle Unbehagen bei der Anwendung der OHFRS, was für eine akzeptable klinische Praktikabilität spricht [2].

Validierung und Testgüte

Die prospektive Validierung erfolgte an sechs Notaufnahmen von Krankenhäusern der Maximalversorgung mit 1 100 Personen (mittleres Alter 77,7 Jahre) [2]. Ein SAE trat bei 15,5 % auf, etwas häufiger als in der Ableitungskohorte. Die Validierung bestätigte, dass die OHFRS eine hohe Sensitivität für SAE besitzt, allerdings mit einer erhöhten Aufnahmerate als Folge. Waren NT-proBNP-Werte verfügbar, verbesserte sich die Sensitivität weiter [2].

In einer systematischen Übersichtsarbeit zu Risikoscores für die akute Herzinsuffizienz in der Notaufnahme wurde die OHFRS als einer von acht Scores identifiziert, die eigens an Notaufnahmepopulationen mit Herzinsuffizienz abgeleitet wurden [3]. Die Übersicht merkte an, dass die OHFRS in zwei Studien verwendet wurde (Ableitung und Validierung), weniger als konkurrierende Instrumente wie der EHMRG (sechs Studien) und MEESSI-AHF (zwölf Studien). Die Übersicht kam zu dem Schluss, dass zwei Scores, EHMRG und MEESSI-AHF, ausreichend validiert und genau genug seien, um für die klinische Entscheidungsunterstützung empfohlen zu werden, während die OHFRS in dieser Kategorie nicht hervorgehoben wurde [3].

Eine spätere Analyse derselben Forschungsgruppe poolte Daten aus drei prospektiven Kohorten (insgesamt 2 246 Personen an zehn kanadischen Notaufnahmen) und fand, dass ein Modell mit allen 13 Kandidatenvariablen eine c-Statistik von 0,69 (95 %-KI: 0,66 bis 0,72) für die Vorhersage des kombinierten schwerwiegenden Endpunkts hatte [4]. Das ist eine bescheidene Diskriminationsfähigkeit, auf dem Niveau anderer Herzinsuffizienzscores in der Notaufnahme. Die Gruppe stellte zudem fest, dass die ursprünglichen zehn Variablen der OHFRS für den optimalen Einsatz in einer stark ausgelasteten Notaufnahme zu zahlreich sein könnten, und entwickelte daher mit HEARTRISK6 einen knapperen Nachfolger mit sechs Variablen [4].

Limitationen

Die OHFRS hat mehrere wichtige Einschränkungen, die bekannt sein sollten:

Erfordernis eines strukturierten Gehtests. Das Instrument setzt voraus, dass nach 2 bis 12 Stunden Behandlung ein 3-Minuten-Gehtest als Teil der Notfallabklärung durchgeführt wird. Der Test gilt als „nicht bestanden“, wenn er wegen abnormer Vitalparameter nicht begonnen oder nicht beendet werden kann. Diese Anforderung kann in einer engen und ausgelasteten Notaufnahme schwer zu erfüllen sein und setzt geschultes Personal voraus.

Nur in Kanada abgeleitet und validiert. Sowohl die Ableitungs- als auch die Validierungskohorte bestanden aus kanadischen Personen an Notaufnahmen der Maximalversorgung. Eine externe Validierung in anderen Gesundheitssystemen mit anderer Patientenzusammensetzung und anderer Aufnahmepraxis fehlt in der Literatur. Die Aufnahmerate der Kohorten (38 bis 49 %) kann sich deutlich von lokalen Verhältnissen unterscheiden.

Begrenzte Diskriminationsfähigkeit. Mit einer c-Statistik um 0,69 für den vollständigen Variablensatz in der gepoolten Kohorte [4] ist die Fähigkeit des Instruments, Hoch- von Niedrigrisikofällen zu trennen, bescheiden. Das ist nicht spezifisch für die OHFRS, sondern spiegelt eine allgemeine Herausforderung von Risikoscores bei akuter Herzinsuffizienz wider.

Nicht in internationalen Leitlinien empfohlen. Die systematische Übersichtsarbeit von 2020 führte die OHFRS nicht unter den für den klinischen Gebrauch empfohlenen Scores auf [3]. Die ESC-Leitlinien zur Herzinsuffizienz (2016) enthielten keine spezifischen Empfehlungen zur Risikostratifizierung in der Notaufnahme [3].

Durch HEARTRISK6 abgelöst. Dieselbe Forschungsgruppe, die die OHFRS entwickelte, hat später HEARTRISK6 publiziert, eine knappere Sechs-Variablen-Skala auf Basis einer größeren gepoolten Kohorte [4]. Auch HEARTRISK6 hat keine unabhängige externe Validierung durchlaufen, ist aber auf bessere Praktikabilität in der Klinik ausgelegt.

Ausgeschlossene Personen. In der Ableitungsstudie wurden Personen ausgeschlossen, die offensichtlich zu krank für eine Entlassung waren (Sauerstoffsättigung $< 85$ %, Herzfrequenz $\geq 120$/min, systolischer Blutdruck $< 85$ mmHg, Verwirrtheit, akuter ischämischer Brustschmerz, STEMI, terminale Erkrankung, Hämodialyse) [4]. Für sie gilt die OHFRS also nicht; bei ihnen ist die Aufnahme unabhängig von der Punktzahl indiziert.

Quellen

1. Stiell IG, Clement CM, Brison RJ et al. A risk scoring system to identify emergency department patients with heart failure at high risk for serious adverse events. Academic Emergency Medicine 2013;20(1):17-26. PMID: 23570474
2. Stiell IG, Perry JJ, Clement CM et al. Prospective and Explicit Clinical Validation of the Ottawa Heart Failure Risk Scale, With and Without Use of Quantitative NT-proBNP. Academic Emergency Medicine 2017;24(3):316-327. PMID: 27976497
3. Miró Ò, Rossello X, Platz E et al. Risk stratification scores for patients with acute heart failure in the Emergency Department: A systematic review. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care 2020;9(5):375-398. PMID: 33191763
4. Stiell IG, Perry JJ, Eagles D et al. The HEARTRISK6 Scale: Predicting Short-Term Serious Outcomes in Emergency Department Acute Heart Failure Patients. JACC: Advances 2024;4(5):100988. PMID: 39129980