Padua-Score für das VTE-Risiko

Klinischer Hintergrund

Stationäre internistische Patientinnen und Patienten haben während und nach dem Krankenhausaufenthalt ein erhöhtes Risiko für eine venöse Thromboembolie (VTE), doch das absolute Risiko schwankt stark zwischen Personen und ist oft niedrig. Eine medikamentöse Thromboseprophylaxe senkt das Risiko, erhöht aber das Blutungsrisiko, und der Nettonutzen hängt vom Ausgangsrisiko ab. Der Padua-Score wurde entwickelt, um stationäre internistische Patientinnen und Patienten mit einem VTE-Risiko, das eine medikamentöse Prophylaxe rechtfertigt, von denjenigen zu unterscheiden, deren Risiko so niedrig ist, dass die Prophylaxe das Blutungsrisiko nicht wert ist.

Berechnung des Padua-Scores

Der Padua-Score ist eine gewichtete Summe von elf klinischen Variablen, die jeweils binär sind (nein = 0, ja = 1):

$$\text{Padua-Score} = 3 \cdot (\text{aktive Tumorerkrankung}) + 3 \cdot (\text{frühere VTE}) + 3 \cdot (\text{eingeschränkte Mobilität}) + 3 \cdot (\text{Thrombophilie}) + 2 \cdot (\text{kürzliches Trauma/Operation}) + (\text{Alter} \geq 70) + (\text{Herz-/Ateminsuffizienz}) + (\text{Myokardinfarkt/Schlaganfall}) + (\text{Infektion/Rheuma}) + (\text{Adipositas}) + (\text{Hormontherapie})$$

Die Schwelle für hohes Risiko liegt bei $\geq 4$ Punkten.

Der Score wurde in einer prospektiven Kohorte von 1180 konsekutiven Patientinnen und Patienten abgeleitet, die über zwei Jahre auf einer internistischen Station der Universität Padua (Italien) aufgenommen wurden [1]. Die Nachbeobachtung betrug bis zu 90 Tage, Endpunkt war die symptomatische VTE. 469 Patienten (39,7 %) wurden als Hochrisiko klassifiziert. Unter den Hochrisikopatienten ohne Thromboseprophylaxe entwickelten 31 von 283 (11,0 %) eine VTE, gegenüber 2 von 711 (0,3 %) der Niedrigrisikopatienten (HR 32,0, 95 % KI 4,1–251,0). Unter den Hochrisikopatienten mit adäquater Prophylaxe entwickelten 4 von 186 (2,2 %) eine VTE (HR 0,13, 95 % KI 0,04–0,40); Blutungen traten bei 1,6 % auf.

Interpretation in der Praxis

Eine Punktzahl allein ist keine Verordnung. Bei einer Patientin mit hoher Punktzahl und zugleich hohem Blutungsrisiko kann die Entscheidung lauten, auf die medikamentöse Prophylaxe zu verzichten und stattdessen eine mechanische Prophylaxe einzusetzen. Der Score erfasst das VTE-Risiko, nicht das Blutungsrisiko; beide müssen getrennt abgewogen werden.

Validierung und Testgüte

Der Padua-Score wurde laut einer systematischen Übersicht von 2021 in mehr als 16 externen Studien validiert [2]. Die Ergebnisse variieren stark: Die c-Statistik war häufig schwach (< 0,7), mitunter mäßig (0,7–0,8) und selten exzellent (> 0,8). Kein Risikomodell erwies sich als eindeutig überlegen, und die Heterogenität zwischen den Studien war für eine Metaanalyse zu groß.

In einem prospektiven Direktvergleich von vier Risikomodellen an 1352 internistischen Patientinnen und Patienten dreier Schweizer Universitätskliniken (RISE-Kohorte, 2020–2022) war die Diskrimination für alle Modelle schlecht [3]. Die AUC lag für sämtliche Modelle unter 0,60, und nach Adjustierung für Thromboseprophylaxe und Studienort war der Unterschied im VTE-Risiko zwischen Hoch- und Niedrigrisikogruppen für kein Modell mehr signifikant. Der Padua-Score stufte 47 % der Patienten als Hochrisiko ein.

In einer japanischen retrospektiven Validierung an 3876 internistischen Patientinnen und Patienten betrug die c-Statistik des Padua-Scores 0,64 (95 % KI 0,58–0,69) [4]. Die Kalibrierung war mangelhaft: Das Modell überschätzte das VTE-Risiko in dieser Population systematisch; sie wies längere Liegezeiten, mehr Intensivtherapie und stärker eingeschränkte Mobilität auf als die Ableitungskohorte, aber einen geringeren Anteil an aktiven Tumorerkrankungen und Adipositas.

In einer französischen Validierung an 14 660 internistischen Patientinnen und Patienten betrug die AUC des Padua-Scores 0,64 (95 % KI 0,61–0,67) [5]. Keines der drei geprüften Risikomodelle schnitt besser ab als das Alter allein als Prädiktor (AUC 0,61, 95 % KI 0,58–0,64).

Limitationen

Der Padua-Score gilt für nicht chirurgische stationäre internistische Patientinnen und Patienten. Er darf weder bei chirurgischen Patienten, die andere Risikoprofile und eigene Risikomodelle haben, noch bei Intensivpatienten angewandt werden, für die eigene Modelle validiert sind.

Der Score ist empirisch abgeleitet, das heißt auf Grundlage von Expertenbeurteilung und Literatur statt statistischer Modellierung einer Kohorte [2]. Die Punktgewichte sind damit nicht datenoptimiert, und die Übertragbarkeit des Modells zwischen Populationen ist unsicher. Externe Validierungen haben dies bestätigt: In der Schweizer [3], der japanischen [4] und der französischen [5] Population waren Diskrimination und Kalibrierung mangelhaft.

Ein häufiger Fehler ist, den Padua-Score als alleinige Entscheidungsgrundlage zu verwenden, ohne das Blutungsrisiko zu berücksichtigen. Der Score enthält keine Variablen zur Blutungsneigung, und eine Patientin kann ein hohes VTE-Risiko haben, während die medikamentöse Prophylaxe wegen aktiver Blutung, Thrombozytopenie oder eines anderen Risikofaktors kontraindiziert ist. In solchen Fällen kann eine mechanische Prophylaxe erwogen werden.

Der Body-Mass-Index, der für die Variable Adipositas (BMI $\geq 30$) benötigt wird, fehlt in manchen Datensätzen in bis zu 44 % der Krankenakten [5], was in der klinischen Arbeit zu einer Unterschätzung der Punktzahl führen kann.

Quellen

1. Barbar S et al. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score. J Thromb Haemost 2010;8(11):2450–7. PMID: 20738765
2. Pandor A et al. Risk assessment models for venous thromboembolism in hospitalised adult patients: a systematic review. BMJ Open 2021;11(7):e045672. PMID: 34326045
3. Häfliger E et al. Risk Assessment Models for Venous Thromboembolism in Medical Inpatients. JAMA Netw Open 2024;7(5):e249980. PMID: 38728035
4. Arakaki D et al. External Validation of the Padua and IMPROVE-VTE Risk Assessment Models for Predicting Venous Thromboembolism in Hospitalized Adult Medical Patients: A Retrospective Single-Center Study in Japan. Ann Vasc Dis 2023;16(1):60–68. PMID: 37006863
5. Moumneh T et al. Validation of risk assessment models predicting venous thromboembolism in acutely ill medical inpatients: A cohort study. J Thromb Haemost 2020;18(6):1398–1407. PMID: 32168402